Вогнищевий туберкульоз легень

вогнищевий туберкульоз легенів - специфічне туберкульозне ураження, що характеризується наявністю в легенях нечисленних невеликих (в межах 1-2-х сегментів) фокусів продуктивного запалення. Вогнищевий туберкульоз відноситься до вторинної туберкульозної інфекції, т. Е. Зазвичай виникає через багато років після лікування первинного туберкульозу. Саме тому переважна більшість хворих становлять дорослі пацієнти. Серед інших клініко-морфологічних форм туберкульозу легенів на частку осередкової форми припадає 15-20%. Відмінними рисами осередкового туберкульозу легенів є обмеженість зони ураження одним-двома сегментами, Недеструктивні характер запалення і латентний перебіг інфекції.

Класифікація осередкового туберкульозу легенів

За давності перебігу вогнищевий туберкульоз легень може бути свіжим (мягкоочаговая) і хронічним (фіброзно-вогнищевих). Свіжий туберкульоз є початковою стадією вторинного процесу, що розвинувся у пацієнтів, які раніше інфікованого мікобактеріями і перехворів первинної інфекцією. Морфологічно характеризується ендобронхітом і перібронхітом в області сегментарних бронхів, при залученні альвеол - лобулярної бронхопневмонією.

Хронічний вогнищевий туберкульоз може розвиватися як в результаті розсмоктування свіжого осередкового туберкульозу, так і в результаті інших легеневих форм - инфильтративной, диссеминированной, кавернозной. При цьому запальні вогнища инкапсулируются, заміщуються сполучною тканиною або вапнянистими. По суті, вони являють собою залишкові фіброзні вогнища, однак за певних умов можуть реактивировать, викликаючи загострення туберкульозного процесу і збільшення меж поразки. У свою чергу, при прогресуванні хронічний вогнищевий процес також може трансформуватися в інфільтративний, кавернозний або дисемінований туберкульоз легень.

У своєму розвитку вогнищевий туберкульоз проходить фази інфільтрації, розпаду і ущільнення. Залежно від розмірів розрізняють дрібні (до 3 мм в діаметрі), середні (до 6 мм), великі (до 10 мм) вогнища.

Причини осередкового туберкульозу легенів

Вогнищевий туберкульоз легень може виникнути в результаті екзогенної суперінфекції або ендогенної активації інфекції в старих первинних осередках (кальцинати). Екзогенне інфікування можливо при тісному контакті з хворими на відкриту форму туберкульозу в сім`ї, протитуберкульозному диспансері, різних замкнутих колективах. Зараження відбувається аерогенним шляхом. При цьому знову хворі виділяють мікобактерії, стійкі до тих же протитуберкульозних препаратів, що і джерело інфекції. Роль екзогенної суперінфекції велика в районах з неблагополучною епідемічною ситуацією, несприятливими соціально-побутовими умовами проживання, при відсутності специфічної імунізації населення.

Реактивация ендогенної інфекції відбувається в старих туберкульозних вогнищах в легких (вогнище Гона) або внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. У залишкових вогнищах мікобактерії туберкульозу можуть тривалий час персистувати у вигляді L-форм. Реверсія інфекції зазвичай відбувається на тлі ослаблення раніше сформованого протитуберкульозного імунітету, чому сприяють стреси, погане харчування, перевтома, лікування імунодепресантами, супутні захворювання (пневмоконіози, цукровий діабет, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки), Шкідливі залежності (алкоголізм, тютюнопаління, наркоманія). У патогенезі реактивації ендогенної інфекції, як причини осередкового туберкульозу легенів, визначальну роль відіграє лімфогематогенний розсіювання мікобактерій по організму.

Вогнищевий туберкульоз легень має переважно верхнедолевого локалізацію. Численні дослідження в галузі фтизіатрії і пульмонології пояснюють це різними чинниками: обмеженою рухливістю верхівки легкого, її слабкою аерацією, уповільненим крово- і лімфотоку в цій області, вертикальним положенням тіла людини і навіть гиперсенсибилизацией, що сприяє виборчої фіксації мікобактерій в верхівці легень.

Симптоми вогнищевого туберкульозу легень

Особливістю клінічного перебігу вогнищевого туберкульозу легень є стерта або відсутність симптоматики, тому більша частина випадків виявляється при профілактичної флюорографії. Приблизно у третини пацієнтів визначається слабо виражений інтоксикаційний синдром і ознаки ураження органів дихання.

Ознаки інтоксикації включають в себе субфебрильна температура вечорами, відчуття жару, що змінюються короткочасним познабливанием, пітливість, нездужання, зниження апетиту, порушення сну. Іноді при очаговом туберкульозі легенів, як прояв специфічної інтоксикації, з`являються ознаки гіпертиреозу: Збільшення розмірів щитовидної залози, тахікардія, блиск очей, коливання ваги, дратівливість. У жінок можуть відзначатися порушення менструального циклу за типом опсоменореі або пройоменорею.

Можливі скарги на біль в боці, між лопатками, в плечах. Кашель зазвичай носить непостійний характер, може бути сухим або супроводжуватися мізерним відділенням мокротиння. Зрідка виникає кровохаркання.

Діагностика осередкового туберкульозу легенів

Фізикальні дані, які виявляються при об`єктивному обстеженні хворого з підозрою на вогнищевий туберкульоз легенів, неспецифічні. Пальпація дозволяє виявити невелику хворобливість і ригідність м`язів плечового пояса- лімфовузли не збільшені. Перкуторний звук над вогнищем ураження приглушений, при аускультації прослуховується жорстке дихання, під час покашлювання хворого визначаються поодинокі хрипи.

Туберкулінові проби при очаговом туберкульозі легенів, як правило, нормергіческіе, тому не відіграють істотної ролі в діагностиці. У рідкісних випадках хворі можуть реагувати на підшкірне введення туберкуліну підвищенням температури тіла, збільшенням кількості харкотиння, прискоренням ШОЕ і т. П. Для визначення активності туберкульозу досліджується мокрота на КУБ, проводиться бронхоскопія з забором бронхоальвеолярних змивів. Ендоскопічна картина при свіжому осередковому туберкульозі легенів характеризується ознаками ендобронхіта.

Основну інформацію про форму туберкульозу дає рентгенографія легенів, однак рентгенологічна картина може бути різною в залежності від фази і тривалості процесу. При свіжому очаговом туберкульозі зазвичай визначається 1-2 великих вогнища і кілька середніх або мелкіх- тіні слабоконтурірующіе, малоінтенсивне, округлої форми. Хронічний вогнищевий туберкульоз рентгенологічно проявляється наявністю щільних фокусів з вогнищами звапніння і фіброзних тяжей- тіні середньої і високої інтенсивності, зазвичай малого і середнього розміру. Диференціальна діагностика проводиться з неспецифічної осередкової пневмонією, пневмомикозов, периферичних рак легені.

При сумнівних даних вдаються до проведення тест-терапії: пацієнтові на 2-3 місяці призначають протитуберкульозні засоби і відстежують клініко-рентгенологічну і лабораторну динаміку. При зменшенні або частковому розсмоктування вогнищ діагноз осередкового туберкульозу безсумнівний.

Лікування та прогноз осередкового туберкульозу легенів

Лікування активного осередкового туберкульозу легенів проводиться в протитуберкульозному стаціонарі, неактивного - в амбулаторних умовах під наглядом фтизіатра. Стандартний режим хіміотерапії передбачає призначення не менше трьох протитуберкульозних препаратів (рифампіцин, ізоніазид, піразинамід, етамбутол) на термін 2-3 місяці. У початковому періоді також може застосовуватися стрептоміцин. У фазі продовження, яка триває 4-6 місяців, залишають прийом двох препаратів (рифампіцин + ізоніазид, ізоніазид + етамбутол). Загальна тривалість терапії осередкового туберкульозу легенів становить 6-9 місяців, а в окремих пацієнтів - до одного року. Реабілітація після курсу лікування здійснюється в умовах протитуберкульозного санаторію.

Результат осередкової форми туберкульозу легенів, як правило, благополучний. В результаті повноцінного лікування свіжі вогнища повністю розсмоктуються, настає повне клінічне одужання. При хронічному перебігу вогнищевого туберкульозу можливий перехід в менш прогностично сприятливі форми (інфільтративну, кавернозную, дисеміновану). Найчастіше результатом служить пневмосклероз з формуванням вогнищ фіброзу або кальциноза. Такі пацієнти протягом 1-2 років потребують проведення хіміопрофілактики. Найбільшу складність представляє лікування стійких до хіміопрепаратів випадків. Профілактика осередкового туберкульозу легенів полягає в проведенні рентгенологічного обстеження населення, Санпросветробота, підвищенні неспецифічної резистентності організму. У скороченні числа випадків вторинного туберкульозу легень велике значення має вакцинопрофілактика.