Хвороба віллебранда

Хвороба Віллебранда (ангіогемофілія) - різновид спадкового геморагічного діатезу, обумовлена нестачею або зниженою активністю плазмового компонента VIII-го фактора згортання крові - фактора Віллебранда (VWF). Хвороба Віллебранда є поширеною патологією згортання крові, що зустрічається з частотою 1-2 випадки на 10 000 чол., А серед спадкових геморагічних діатезів стоїть на 3-му місці після ТРОМБОЦИТОПАТІЙ і гемофілії А. Хвороба Віллебранда в рівній мірі діагностується в осіб обох статей, але в зв`язку з більш тяжким перебігом частіше виявляється у жінок. Захворювання може поєднуватися з сполучнотканинною дисплазією, слабкістю зв`язок і гіпермобільністю суглобів, підвищеної розтяжністю шкіри, пролапсом клапанів серця (синдромом Елерса-Данлоса).

Класифікація хвороби Віллебранда

Розрізняють декілька клінічних типів хвороби Віллебранда - класичний (I тип) - варіантні форми (II тип) - важку форму (III тип) і тромбоцитарний тип.

При найпоширенішому (70-80% випадків) I типі хвороби відбувається невелике або помірне зниження рівня фактора Віллебранда в плазмі (іноді трохи менше нижньої межі норми). Спектр олігомерів не змінений, але при формі Вінчеза відзначається постійна присутність надважких мультімеров VWF.

При II типі (20-30% випадків) спостерігаються якісні дефекти і зниження активності фактора Віллебранда, рівень якого знаходиться в межах норми. Причиною цього можуть бути відсутність або дефіцит високо- і середньомолекулярних олігомеров- надлишкова аффинность (спорідненість) до рецепторів тромбоцитів, зниження ристомицин-кофакторной активності, порушення зв`язування і інактивація VIII фактора.

При III типі фактор Віллебранда в плазмі практично повністю відсутня, активність VIII фактора низька. Тромбоцитарний тип (псевдо-хвороба Віллебранда) спостерігається при нормальному вмісті VWF, але підвищеному зв`язуванні його з відповідним зміненим рецептором тромбоцитів.

Причини хвороби Віллебранда

В основі хвороби Віллебранда лежить кількісне (I і III типи) і якісне (II тип) порушення синтезу фактора Віллебранда - складного глікопротеїну плазми крові, що представляє собою комплекс олігомерів (від димарів до мультімеров). Фактор Віллебранда секретується клітинами судинного ендотелію і мегакариоцитами у вигляді пропротеіна, надходить у кров і субендотеліальний матрикс, де депонується в a-гранулах тромбоцитів і тільцях Вейбла-Паллада.

Фактор Віллебранда бере участь в судинно-тромбоцитарном (первинному) і в коагуляційному (вторинному) гемостазе. VWF є субодиницею антигемофильного глобуліну (VIII фактора згортання крові), забезпечуючи його стабільність і захист від передчасної інактивації. Завдяки наявності специфічних рецепторів, фактор Віллебранда опосередковує міцну адгезію кров`яних пластинок (тромбоцитів) до субендотеліальним структурам і агрегацію між собою в місцях пошкодження кровоносних судин.

Рівень VWF в плазмі крові в нормі становить 10 мг / л, тимчасово підвищується при фізичної активності, вагітності, стресі, запально-інфекційних процесах, прийомі естрогенов- конституційно знижений у осіб з I групою крові. Активність фактора Віллебранда залежить від його молекулярної маси, найбільший тромбогенний потенціал відзначається у найбільших мультімеров.

Хвороба Віллебранда є генетично обумовленою патологією, спричиненої мутаціями гена фактора VWF, що локалізується в 12 хромосомі. Спадкування хвороби Віллебранда I і II типів аутосомно-домінантне з неповною пенетрантностью (хворі - гетерозиготи), III типу - аутосомно-рецесивне (хворі - гомоозіготи). При III типі хвороби Віллебранда мають місце делеции великих ділянок гена VWF, мутації або поєднання цих дефектів. При цьому обоє батьків зазвичай мають легкий перебіг I типу захворювання.

Придбані форми хвороби Віллебранда можуть виникати як ускладнення після множинних гемотрансфузій, на тлі системних (ВКВ, ревматоїдного артриту), Серцевих (стеноз аортального клапана), Онкологічних (нефробластоми, пухлини Вільмса, макроглобулінемії) захворювань. Ці форми хвороби Віллебранда пов`язані з утворенням аутоантитіл до VWF, виборчої абсорбцією олігомерів пухлинними клітинами або дефектами мембран тромбоцитів.

Симптоми хвороби Віллебранда

Хвороба Віллебранда проявляється геморагічним синдромом різної інтенсивності - переважно петехиально-сінячково, сінячково-Гематомний, рідше - Гематомний типів, що визначається тяжкістю і варіантом захворювання.

Легкі форми хвороби Віллебранда I і II типів характеризуються спонтанним виникненням носових кровотеч, невеликих і помірних внутрішньошкірних і підшкірних крововиливів (петехій, екхімози), тривалої кровоточивостью після травм (порізів) і хірургічних маніпуляцій (екстракції зубів, тонзилектомії та ін.). У дівчат відзначаються меноррагии, маткові кровотечі, у породіль - надмірна втрата крові під час пологів.

При III типі і важких випадках I і II типів хворобі Віллебранда клінічна картина може нагадувати симптоми гемофілії. З`являються часті підшкірні геморагії, хворобливі гематоми м`яких тканин, кровотечі з місць ін`єкцій. Відбуваються крововиливи у великі суглоби (гемартрози), Які тривалий час некупіруемие кровотечі при операціях, травмах, рясні кровотечі з носа, ясен, шлунково-кишкового тракту і сечових шляхів. Характерно формування грубих посттравматичних рубців. При тяжкому перебігу хвороби Віллебранда геморагічний синдром маніфестує вже в перші місяці життя дитини. Гемосиндром при хворобі Віллебранда протікає з чергуванням загострення і майже повного (або повного) зникнення проявів, але при яскравою виразності може призводити до важкої постгеморагічної анемії.

Діагностика та лікування хвороби Віллебранда

У розпізнаванні хвороби Віллебранда важливу роль відіграє сімейний анамнез, клінічна картина і дані лабораторного скринінгу судинно-тромбоцитарного і плазмового гемостазу. Призначається загальний і біохімічний аналіз крові, коагулограма з визначенням рівня тромбоцитів і фібриногену, часу свертиванія- ПТІ і АЧТЧ, проводяться проба щипка і проба джгута. Із загальних обстежень рекомендовано визначення групи крові, дослідження загального аналізу сечі, аналізу калу на приховану кров, УЗД черевної порожнини.

Для підтвердження факту хвороби Віллебранда визначають рівень VWF в сироватці крові і його активність, ристоцетин-кофакторную активність з використанням методів іммуноелектрофореза і ІФА. При хворобі Віллебранда II типу, при нормальному рівні VWF і VIII факторів, інформативно дослідження фактора активації тромбоцитів (PAF), активності VIII фактора згортання, агрегації тромбоцитів. Для пацієнтів з хворобою Віллебранда характерне поєднання зниженого рівня і активності VWF в сироватці крові, подовження часу кровотечі та АЧТЧ, порушення адгезивної та агрегаційної функції тромбоцитів.

Хвороба Віллебранда вимагає проведення диференціальної діагностики з гемофілією, спадковими тромбоцитопатії. Крім консультації гематолога і генетика, додатково проводяться огляди отоларинголога, стоматолога, гінеколога, гастроентеролога.

Регулярного лікування хвороби Віллебранда з малосимптомним і помірним гемосіндромом не проводиться, але у пацієнтів залишається підвищений ризик кровотеч. Лікування призначається в разі їх виникнення під час пологів, при травмах, меноррагиях, гемартрозе, профілактично - до хірургічного та стоматологічного втручання. Мета подібної терапії - забезпечити мінімально необхідний рівень дефіцитних факторів згортання крові.

В якості замісної терапії показана трансфузія антигемофільної плазми і кріопреципітату (з високим вмістом VWF) в дозах менших, ніж при гемофілії. При хворобі Віллебранда I типу для припинення кровотечі ефективно призначення десмопресину. При легких і середньо формах геморрагий може застосовуватися амінокапронова кислота, транексамова кислота. Для зупинки кровотечі з рани використовується гемостатична губка, фібриновий клей. При повторюваних маткових кровотечах застосовуються КОК, за відсутності позитивного результату виконується екстирпація матки.

Прогноз і профілактика хвороби Віллебранда

У разі адекватного гемостатичного лікування хвороба Віллебранда зазвичай протікає щодо сприятливо. Важкий перебіг хвороби Віллебранда може привести до вираженої постгеморагічної анемії, фатальним кровотеч після пологів, серйозних травм і операцій, іноді - субарахноїдальним крововиливом і геморагічного інсульту. З метою профілактики хвороби Віллебранда необхідно виключити шлюби між хворими (в т. Ч., Родичами), при наявності діагнозу - виключити прийом НПЗЗ, антиагреганти препаратів, уникати травм, точно виконувати рекомендації лікаря.