Спонтанний пневмоторакс

Під спонтанним пневмотораксом в пульмонології розуміють ідіопатичний, мимовільний пневмоторакс, не пов`язана з травмою або ятрогенними лікувально-діагностичними втручаннями. Спонтанний пневмоторакс статистично частіше розвивається у чоловіків і переважає серед осіб працездатного віку (20-40 років), що зумовлює не тільки медичну, а й соціальну значимість проблеми. Якщо при травматичному і ятрогенних пневмоторакс чітко простежується причинно-наслідковий зв`язок між захворюванням і зовнішнім впливом (травмою грудної клітини, пункцией плевральної порожнини, катетеризацією центральних вен, Торакоцентез, біопсією плеври, баротравми і ін.), То в разі спонтанного пневмотораксу така обумовленість відсутня. Тому вибір адекватної діагностичної та лікувальної тактики є предметом підвищеної уваги пульмонологів, торакальних хірургів, фтизіатрів.

Класифікація спонтанного пневмотораксу

За етіологічним принципом розрізняють первинний і вторинний спонтанний пневмоторакс. Про первинному спонтанний пневмоторакс говорять при відсутності даних за клінічно значиму легеневу патологію. Виникнення вторинного спонтанного пневмотораксу відбувається на тлі супутніх легеневих захворювань.

Залежно від ступеня коллабірованіе легкого виділяють частковий (малий, середній) і тотальний спонтанний пневмоторакс. При малому спонтанний пневмоторакс відбувається спадання легені на 1/3 від початкового об`єму, при середньому - на 1/2, при тотальному - більш ніж на половину.

За ступенем компенсації дихальних і гемодинамічних розладів, що супроводжують спонтанний пневмоторакс, визначені три фази патологічних змін: фаза стійкої компенсації, фаза нестійкої компенсації і фаза декомпенсації (недостатньою компенсації). Фаза стійкої компенсації спостерігається при спонтанному пневмотораксі малого і середнього об`єму-вона характеризується відсутністю ознак дихальної і серцево-судинної недостатності, ЖЕЛ і МВЛ знижені до 75% від норми. Фазі нестійкої компенсації відповідає коллабірованіе легкого більш ніж на 1/2 об`єму, розвиток тахікардії і задишки при фізичному навантаженні, значне зменшення показників зовнішнього дихання. Фаза декомпенсації проявляється задишкою в спокої, вираженою тахікардією, мікроциркуляторних порушень, гипоксемией, зменшенням значень ФЗД на 2/3 і більше від нормальних значень.

Причини спонтанного пневмотораксу

Первинний спонтанний пневмоторакс розвивається у осіб, які не мають клінічно діагностованою патології легень. Однак при проведенні діагностичної відеоторакоскопії або торакотомии у даного контингенту хворих в 75-100% випадків виявляються субплеврально розташовані емфізематозние булли. Відзначено взаємозв`язок між частотою спонтанного пневмотораксу і конституційним типом пацієнтів: захворювання частіше виникає у худих високих молодих людей. Куріння збільшує ризики розвитку спонтанного пневмотораксу до 20 разів.

Вторинний спонтанний пневмоторакс може розвиватися на тлі широкого кола захворювань легенів (ХОЗЛ, муковісцидозу, бронхіальної астми), Інфекцій дихальних шляхів (пневмоцистної пневмонії, абсцедирующей пневмонії, туберкульозу), інтерстиціальних хвороб легенів (саркоїдозу Бека, пневмосклерозу, лімфангіолейоміоматоза, гранулематоза Вегенера), Системних хвороб (ревматоїдного артриту, склеродермії, синдрому Марфана, виразкової хвороби шлунку, дерматомиозита і поліміозіта), Злоякісних новоутворень (саркоми, раку легенів). У разі прориву в плевральну порожнину абсцесу легкого розвивається пиопневмоторакс.

До відносно рідкісним формам спонтанного пневмотораксу відносять менструальний і неонатальний пневмоторакс. Менструальний пневмоторакс етіологічно пов`язаний з грудним ендометріоз і розвивається у молодих жінок в перші дві доби від початку менструації. Ймовірність рецидиву менструального пневмотораксу, навіть на тлі консервативної терапії ендометріозу, становить близько 50%, тому відразу після встановлення діагнозу з метою запобігання повторних епізодів спонтанного пневмотораксу може виконуватися плевродез.

Неонатальний пневмоторакс - спонтанний пневмоторакс новонароджених зустрічається у 1-2% дітей, в 2 рази частіше у хлопчиків. Патологія може бути пов`язана з проблемами розправленнялегені, респіраторним дистрес-синдромом, розривом тканини легені при проведенні ШВЛ, вадами розвитку легенів (Кістами, буллами).

Патогенез спонтанного пневмотораксу

Ступінь вираженості структурних змін залежить від часу, що пройшов з моменту виникнення спонтанного пневмотораксу, наявності вихідних патологічних порушень в легкому та вісцеральній плеврі, динаміки запального процесу в плевральній порожнині.

При спонтанному пневмотораксі має місце патологічний легенево-плевральної повідомлення, що обумовлює потрапляння і скупчення повітря в плевральній полості- частковий або повний колапс легкого- зміщення і флотація середостіння.

Запальна реакція розвивається в порожнині плеври через 4-6 годин після епізоду спонтанного пневмотораксу. Вона характеризується гіперемією, ін`єкцією судин плеври, освітою незначної кількості серозного ексудату. Протягом 2-5 діб наростає набряклість плеври, особливо на ділянках її контакту з проникли повітрям, збільшується кількість випоту, відбувається випадання фібрину на поверхню плеври. Прогресування запального процесу супроводжується розростанням грануляцій, фіброзної трансформацією випав фібрину. Спали легке фіксується в стиснуті стані і стає нездатним до расправлению. У разі приєднання гемоторакса або інфекції з часом розвивається емпієма плеври- можливе утворення бронхоплеврального свища, підтримує перебіг хронічної емпієми плеври.

Симптоми спонтанного пневмотораксу

За характером клінічної симптоматики розрізняють типовий варіант спонтанного пневмотораксу і латентний (стертий) варіант. Типова клініка спонтанного пневмотораксу може супроводжуватися помірними або бурхливими проявами.

У більшості випадків первинний спонтанний пневмоторакс розвивається раптово, серед повного здоров`я. Уже в перші хвилини захворювання відзначаються гострі колючі або стискають болі у відповідній половині грудей, гостро виникла задишка. Виразність болю варіює від слабо інтенсивної до дуже сильною. Посилення болів відбувається при спробі глибокого вдиху, кашлі. Больові відчуття поширюються на шию, плече, руку, область живота або попереку. Протягом 24 годин больовий синдром зменшується або повністю зникає, навіть в тому випадку, якщо спонтанний пневмоторакс забороняється. Відчуття дихального дискомфорту і нестачі повітря виникають тільки при фізичному навантаженні.

При бурхливих клінічних проявах спонтанного пневмотораксу больовий напад і задишка виражені вкрай різко. Можуть виникати короткочасні запаморочення, блідість шкіри, акроціаноз, тахікардія, відчуття страху і тривоги. Пацієнти щадять себе: обмежують руху, приймають положення напівсидячи або лежачи на хворому боці. Нерідко розвивається і прогрессирующе наростає підшкірна емфізема, крепітація в ділянці шиї, верхніх кінцівок, тулуба.

У пацієнтів з вторинним спонтанним пневмотораксом, причини обмеженості резервів серцево-судинної системи, захворювання протікає важче. До ускладненим варіантів перебігу спонтанного пневмотораксу відноситься розвиток напруженого пневмотораксу, гемотораксу, реактивного плевриту, одномоментного двостороннього колапсу легких. Скупчення і тривале перебування інфікованої мокротиння в коллабірованних легкому призводить до розвитку вторинних бронхоектазів, повторних епізодів аспіраційної пневмонії в здоровій легені, абсцесів. Ускладнення спонтанного пневмотораксу розвиваються в 4-5% випадків, однак вони можуть становити загрозу для життя пацієнтів.

Діагностика спонтанного пневмотораксу

Огляд грудної клітки виявляє згладжена рельєфу межреберий, обмеження дихальної екскурсії на стороні спонтанного пневмотораксу, підшкірну емфізему, набухання і розширення вен шиї. На стороні коллабірованного легкого відзначається ослаблення голосового тремтіння, тимпанит при перкусії, при аускультації - відсутність або різке ослаблення дихальних шумів.

Першорядне значення в діагностиці відводиться променевим методам: рентгенографії і рентгеноскопії грудної клітини, які дозволяють оцінити кількість повітря в плевральній порожнині і ступінь спадання легені в залежності від поширеності спонтанного пневмотораксу. Контрольні рентгенівські дослідження проводяться після будь-яких лікувальних маніпуляцій (пункції або дренування плевральної порожнини) і дозволяють оцінити їх ефективність. Надалі за допомогою КТ з високою роздільною здатністю або МРТ легень встановлюється причина спонтанного пневмотораксу.

Високоінформативним методом, використовуваним в діагностиці спонтанного пневмотораксу, є торакоскопия. У процесі дослідження вдається виявити субплевральние булли, пухлинні або туберкульозні зміни на плеврі, здійснити біопсію матеріалу для морфологічного дослідження.

Спонтанний пневмоторакс латентного або стертого перебігу необхідно диференціювати від гігантської бронхолегеневої кісти і діафрагмальної грижі. В останньому випадку Дифдіагностика допомагає рентгенографія стравоходу.

Лікування спонтанного пневмотораксу

Лікування спонтанного пневмотораксу вимагає якомога більш ранньої евакуації скупчився в порожнині плеври повітря і досягнення розправленнялегені. Загальноприйнятим стандартом є перехід від діагностичної тактики до лікувальної. Таким чином, отримання в процесі торакоцентеза повітря є показанням до дренування плевральної порожнини. Плевральний дренаж встановлюється в II міжребер`ї по среднеключичной лінії, після чого приєднується до активної аспірації.

Поліпшення прохідності бронхів і евакуація в`язкого мокротиння полегшують завдання розправленнялегені. З цією метою проводяться лікувальні бронхоскопії (бронхоальвеолярний лаваж, трахеальная аспірація), інгаляції з Муколитики і бронхолітиками, дихальна гімнастика, кисень.

Якщо протягом 4-5 діб не настає розправленнялегені, переходять до хірургічної тактики. Вона може полягати в торакоскопічної діатермокоагуляції булл і спайок, ліквідації бронхоплевральних свищів, здійсненні хімічного плевродеза.

При рецидивуючому спонтанний пневмоторакс, в залежності від його причин і також стану легеневої тканини, може бути показана атипова крайова резекція легені, лобектомія або навіть пневмонектомія.

Прогноз при спонтанному пневмотораксі

При первинному спонтанний пневмоторакс прогноз сприятливий. Зазвичай вдається досягти розправленнялегені мінімально інвазивними способами. При вторинному спонтанний пневмоторакс рецидиви захворювання розвиваються у 20-50% пацієнтів, що диктує необхідність усунення першопричини і обрання більш активної лікувальної тактики. Пацієнти, які перенесли спонтанний пневмоторакс, повинні перебувати під наглядом торакального хірурга або пульмонолога.