Гангрена легкого

Абсцес і гангрена легкого відносяться в пульмонології та торакальної хірургії до найбільш важким інфекційним деструктивним легеневим процесам. У структурі неспецифічних деструктивних захворювань легенів на частку гангрени доводиться 10-15%. Відомо, що гангрена легкого набагато частіше розвивається у чоловіків середнього віку. Небезпека гангрени легкого пов`язана з високою ймовірністю виникнення множинних ускладнень, які можуть призвести до загибелі хворого: емпієми плеври, флегмони грудної стінки, перикардиту, легеневої кровотечі, сепсису, ДВС-синдрому, респіраторного дистрес-синдрому, поліорганної недостатності.

Причини гангрени легкого

Збудниками гангрени легкого, як правило, виступають мікробні асоціації, в числі яких присутня анаеробна мікрофлора. Серед етіологічно значущих агентів при бакпосева найбільш часто виділяються пневмокок, гемофільна паличка, ентеробактерії, золотистий стафілокок, клебсієла, синьогнійна паличка, фузобактерии, бактероїди та ін. Підсумовування патогенних можливостей ассоціантов викликає взаємне посилення їх вірулентності і підвищення стійкості до антибіотикотерапії.

Основними варіантами проникнення патогенів в легеневу тканину служать аспіраційний, контактний, травматичний, лімфогенний, гематогенний механізми. Джерелом патогенної мікрофлори при бронхогенном інфікуванні виступає порожнину рота і носоглотка. Проникненню мікробної флори в бронхи сприяють такі патологічні процеси, як карієс зубів, гінгівіти, пародонтоз, синусити, фарингіти та ін.

Аспіраційний механізм розвитку гангрени легкого пов`язаний з мікроаспірація в дихальні шляхи секрету носоглотки, вмісту шлунка і верхніх дихальних шляхів. Подібний механізм зустрічається при аспіраційної пневмонії- дисфагии, шлунково-стравоходу рефлюксі- станах, пов`язаних з алкогольним сп`янінням, наркозом, черепно-мозковими травмами. При аспірації має значення не тільки факт потрапляння інфікованого матеріалу в бронхіальне дерево, але і порушення дренажної функції бронхів, виникнення ателектазу легені, що сприяє розвитку інфекційно-некротичного процесу і гангрени легені. Нерідко вторинне інфікування легкого приєднується на тлі обтурації бронха пухлиною або стороннім тілом, тромбоемболії легеневої артерії.

Контактний механізм виникнення гангрени легкого пов`язаний з місцевими гнійно-запальними процесами: бронхоектатичної хворобою, пневмонією, абсцесом легкого та ін. Як проміжна форма інфекційної деструкції легеневої тканини, розглядається гангренозний абсцес легені, при якому формується порожнина гнійно-іхорозного розпаду, що містить розплавляються секвестри легеневої тканини. У клініко-діагностичній практиці між гострим абсцесом, гангренозний абсцесом і гангреною легені не завжди вдається провести чітку межу.

У деяких випадках гангрена легкого є наслідком безпосереднього інфікування легеневої тканини при проникаючих пораненнях грудної клітки. Гематогенне і лимфогенное інфікування спостерігається рідше: при сепсисі, остеомієліті, ангіні, паротите, гострому апендициті, дивертикулезе, кишкової непрохідності і т.д.

Важлива роль в патогенезі гангрени легкого належить ослаблення організму внаслідок куріння, наркоманії, алкоголізму, виснажують захворювань, прийому кортикостероїдів (при бронхіальній астмі), Старечого віку, порушень імунітету, ВІЛ-інфекції.

Велика деструкція легеневої паренхіми при гангрени легкого супроводжується всмоктуванням бактеріальних токсинів і продуктів гнильного розпаду, приводячи утворення медіаторів запалення (прозапальних цитокінів) і активних радикалів, що супроводжується ще більшим посиленням протеолізу, розширенням зони деструкції тканин, наростанням інтоксикації.

Класифікація гангрени легкого

За механізмом розвитку виділяють наступні форми гангрени легкого: бронхогенних (постпневмоніческіх, аспіраційну, обтурационную) - тромбоемболіческую- посттравматіческую- гематогенную і лімфогенним.

За ступенем залучення легеневої тканини розрізняють часткову, субтотальную, тотальну і двосторонню гангрену легені. Сегментарне ураження легкого ряд авторів розглядає як гангренозний абсцес. У клінічній практиці зустрічається поєднання гангрени і абсцесу різних частин одного легкого, гангрени одного легкого і абсцесу іншого.

З урахуванням стадії деструктивного процесу в перебігу гангрени легкого виділяють ателектаз-пневмонію, некроз легеневої паренхіми, секвестрація некротичних ділянок, гнійне розплавлення некротизованих ділянок з тенденцією до подальшого поширення (власне гангрену легкого).

Симптоми гангрени легкого

Клініка гангрени легкого характеризується ознаками запалення і інтоксикації, ураження легеневої тканини, бактеріально-токсичного шоку, дихальної недостатності. Перебіг захворювання завжди тяжкий або вкрай тяжкий.

Симптомами запалення і інтоксикації при гангрени легкого служать висока лихоманка (39-40 ° С) гектичного характеру з ознобами і проливним потом, головний біль, слабкість, схуднення, відсутність апетиту, безсоння. іноді виникають деліріозні стану і порушення свідомості. Характерна біль у відповідній половині грудної клітини, яка посилюється під час глибокого вдиху і слабшає при спокійному диханні. Больовий синдром при гангрени легкого свідчить про залучення в патологічний процес плеври - розвитку гнильних-геморагічного плевриту.

Через кілька днів після появи загальних симптомів приєднується болісний кашель, який супроводжується виділенням смердючої мокроти. Мокрота при гангрени легкого має брудно-сірий колір і після відстоювання в скляній посудині набуває характерного тришаровий вигляд: верхній шар - пінистий, слизисто-гнойний- середній шар - серозно-геморрагіческій- нижній шар - осад у вигляді крошковатой маси з частинками розплавленої легеневої тканини і гнійним детритом. Мокрота має різко смердючий, іхорозний запах-при кашлі відділяється повним ртом- за добу її кількість може досягати 600-1000 мл і більше.

При гангрени легкого в значній мірі виражені ознаки дихальної недостатності: блідість шкірних покривів, акроціаноз, задишка. Розвиток бактеріально-токсичного шоку супроводжується прогресуючим падінням артеріального тиску, тахікардією, олигурией.

Перебіг гангрени легкого може ускладнюватися піопневмотораксом, емпієма плеври, профузним легеневою кровотечею, поліорганної недостатністю, септикопіємією - ці ускладнення є причинами загибелі хворих в 40-80% випадків. При блискавичній формі гангрени легкого смерть може настати в першу добу або тижні захворювання.

Діагностика гангрени легкого

Діагностична тактика при гангрени легкого передбачає зіставлення клініко-анамнестичних даних, результатів лабораторних та інструментальних досліджень.

При огляді пацієнта з гангреною легені звертає увагу загальний важкий стан, адинамія, блідо-землистий відтінок шкірних покривів, ціаноз губ і пальців рук, зниження маси тіла, пітливість. Визначається відставання ураженої половини грудної клітини від здорової в акті дихання, вкорочення перкуторного звуку над патологічно зміненою ділянкою легені, посилення голосового тремтіння. Аускультативно при гангрени легкого вислуховуються різнокаліберні сухі і вологі хрипи, крепітація, амфорическое дихання.

Рентгенографія легенів в 2-х проекціях дозволяє виявити велике затемнення (порожнину розпаду неоднорідної щільності) в межах частки з тенденцією поширення на сусідні частки або все легке. За допомогою КТ легенів у великих порожнинах визначаються тканинні секвестри різної величини. При гангрени легкого швидко утворюється плевральнийвипіт, який також добре видно при рентгеноскопії легень і УЗД плевральної порожнини.

Мікроскопічне дослідження мокротиння при гангрени легкого виявляє велику кількість лейкоцитів, еритроцити, дітріховскіе пробки, некротизовані елементи легеневої тканини, відсутність еластичних волокон. Подальший бактеріологічний посів мокротиння і бронхоальвеолярной лаважной рідини дозволяє ідентифікувати збудників, визначити їх чутливість до антимікробних препаратів.

При проведенні бронхоскопії виявляються ознаки дифузного гнійного ендобронхіта- іноді - обтурація бронха стороннім тілом або пухлиною.

Зрушення в периферичної крові свідчать про вираженому запальному процесі (підвищення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, анемія). Зміни біохімічного профілю крові характеризуються вираженою гіпопротеінеміей- істотні зміни при гангрени легкого спостерігаються в газовому складі крові (гіперкапнія, гіпоксемія).

Лікування гангрени легкого

Лікування гангрени легкого є складним завданням, що стоїть перед клініцистами - пульмонології і торакальними хірургами. Комплексний алгоритм включає проведення інтенсивної медикаментозної терапії, санаційних процедур, при необхідності - хірургічного втручання.

Найважливішим завданням при гангрени легені є детоксикація організму і корекція порушень гомеостазу. З цією метою призначається інтенсивна інфузійна терапія з внутрішньовенним введенням низькомолекулярних плазмозамінних розчинів, водноелектролітних сумішей, плазми крові, альбуміну. Використовуються десенсибілізуючі засоби, вітаміни, антикоагулянти (під контролем коагулограми), дихальні аналептики, серцево-судинні засоби, імуномодулятори. Пацієнту з гангреною легені проводиться оксигенотерапія, плазмаферез, призначаються інгаляції з протеолітичними ферментами і бронхолітиками.

Центральне місце в консервативному лікуванні гангрени легкого займає протимікробна терапія. Вона передбачає використання комбінації двох антибактеріальних препаратів широкого спектра дії в максимальних дозах. В процесі лікування гангрени легкого поєднують парентеральне (внутрішньовенне, внутрішньом`язове) і місцеве введення антибіотиків (в бронхіальне дерево, плевральну порожнину).

Для безпосереднього впливу на осередок гангрени легкого через дренуючих бронх виконують лікувальні бронхоскопії з аспірацією секрету, проведенням бронхоальвеолярного лаважу, введенням антибіотиків. При розвитку плевриту проводять пункцію плевральної порожнини з видаленням ексудату.

Інтенсивна консервативна терапія гангрени легкого може сприяти припинення деструктивного процесу і його відмежування по типу гангренозного абсцесу. В цьому випадку подальша тактика здійснюється за схемою лікування абсцесу легені. В інших випадках, після корекції метаболічних і гемодинамічних порушень, при гангрени легкого потрібне проведення оперативного втручання. Залежно від поширеності деструктивних змін в легенях обсяг хірургічного втручання може включати лобектомію, білобектомія або пневмонектомію. У деяких випадках вдаються до проведення дренирующей операції (пневмотомія).

Прогноз і профілактика гангрени легкого

Незважаючи на успіхи торакальної хірургії, летальність при гангрени легкого залишається високою - на рівні 25-40%. Найбільш часто загибель пацієнтів настає внаслідок пневмогенного сепсису, поліорганної недостатності, легеневої кровотечі. Тільки своєчасно розпочата комплексна інтенсивна терапія, доповнена при необхідності радикальної операцією, дозволяє розраховувати на успішний результат.

Попередження гангрени легкого - складна медико-соціальна задача, що включає в себе заходи по санітарній освіті, підвищенню рівня життя населення, боротьбу зі шкідливими звичками, організацію своєчасної медичної допомоги при різних інфекційних і гнійно-септичних захворюваннях.