Асцит

Асцит (черевна водянка, водянка живота) - значне скупчення вільної рідини, як правило, невоспалительного характеру (транссудату) в черевній порожнині.

Причини виникнення асциту

Асцит може виникнути при різних захворюваннях і патологічних станах:

1. При портальної гіпертензії (підвищення тиску в системі ворітної вени, яка щороку збирає кров від значної кількості органів черевної порожнини) різного походження з розвитком блокування відтоку крові по ворітної вени на рівні печінки (цироз печінки), надпечёночном (тромбоз печінкових вен) або ж подпечёночном рівні (тромбоз ворітної вени, здавлення і проростання її пухлинами прилеглих органів). За рахунок значного підвищення гідростатичного тиску в системі ворітної вени плазма крові з вен шлунка, кишечника і селезінки пропотіває в вільну черевну порожнину, накопичуючись там.
2. декомпенсована хронічна серцева недостатність з розвитком застою у великому колі кровообігу і набрякла синдрому.
3. Захворювання нирок, що супроводжуються розвитком нефротичного синдрому (гломерулонефрит, амілоїдоз нирок та інші).
4. Алиментарная дистрофія.
5. Розвиток перешкоди для відтоку лімфи з грудного лимфатическому протоку.
6. Обсіменіння очеревини клітинами злоякісної пухлини (канцероматоз очеревини).
7. Поразка очеревини туберкульозним процесом (так званий асцит-перитоніт).

Перераховані причини можуть поєднуватися і посилювати один одного. Так, при цирозі печінки розвитку асциту, крім внутрішньопечінковий портальної гіпертензії, сприяє зниження онкотичного тиску плазми крові внаслідок зменшення в ній кількості білка, особливо його важливою різновиди - альбуміну, обумовлене порушенням його утворення в печінці при ціррозе- а також затримка води і натрію в організмі , обумовлена недостатньою інактивацією (усуненням біологічної активності) альдостерону і антидіуретичного гормону (гормонів, що регулюють водно-сольовий обмін в організмі).

У дітей асцит може бути проявом вродженої, спадкової або придбаної патології:

1. При загальному природженому набряку, викликаному груповий (АВ0) і резус-несумісністю крові плоду і матері (гемолітична хвороба новонароджених). Такі діти нежиттєздатні і гинуть, як правило, в перші години після народження.

2. При загальному природженому набряку, викликаному прихованої крововтратою плоду.
3. При ураженні жовчовивідних шляхів і печінки у немовлят.
4. Слідство хронічного розлади харчування при Квашиоркор - вигляді важкої дистрофії на тлі нестачі білків в харчовому раціоні.
5. Ексудативна ентеропатія - спадкове захворювання, обумовлене втратою плазми крові і плазматичних білків через шлунково-кишковий тракт.
6. Природжений нефротичний синдром.
У дітей старшого віку причини виникнення асциту багато в чому є тими ж, що і у дорослих.

симптоми асциту 

Основні прояви асциту обумовлені динамічним накопиченням рідини в черевній порожнині. Початок цього патологічного стану, як правило, поступове, воно розвивається протягом декількох місяців, проте при тромбозі ворітної вени може виникнути досить стрімко.

Відео: Лапароцентез 09

Поступовий розвиток асциту, як правило, супроводжується метеоризмом (здуттям живота), прояви якого спочатку можуть переважати в клінічній картині. Зі збільшенням кількості транссудату в черевній порожнині поступово збільшується окружність живота хворого. У вертикальному положенні живіт набуває кулясту форму з виступаючою вперед або відвисає своєї нижньої половиною, а в горизонтальному положенні приймає своєрідну розпластану форму "жаб`ячі живота": Ущільнюється в околопупочной області і випинається в бічних відділах. При скупченні значної кількості рідини черевна стінка напружена, а шкіра натягнута, стоншена і згладжена, пупок випинається назовні, можуть з`являтися білі смужки на шкірі - Стрий (розтяжки).

При асциті, викликаному портальною гіпертензією, на відміну від асциту при інших захворюваннях, відсутні набряки, гидроперикард (скупчення рідини в навколосерцевої сумці) і гідроторакс (скупченням рідини в плевральних порожнинах). Однак навіть при такому асците, якщо він досягає значної величини, великий обсяг транссудата призводить до здавлення нижньої порожнистої вени і утруднення відтоку крові від нижніх кінцівок, що може викликати появу набряків на ногах. Також при викликаному портальною гіпертензією асците може виявлятися розширення підшкірних вен на бічній поверхні тулуба і навколо пупка ("голова медузи").

 

Вид живота пацієнта з асцитом, викликаним цирозом печінки. Відзначається збільшення розмірів живота, випинання пупка, наявність розширених підшкірних вен на передній черевній стінці ("голова медузи")

Обстеження при асциті

Лікар при обстеженні визначає притуплення перкуторного звуку (перкусія - постукування по окремих дільницях тіла з подальшим аналізом звукових явищ, що виникають при цьому) над скопилася рідиною в пологому або бічній частині живота, причому ця тупість переміщається при зміні положення тіла, так як рідина вільно перетікає з одного відділу черевної порожнини в інший. Крім того, при нанесенні легких уривчастих ударів правою рукою по одній бічній стінці живота лікар лівою рукою, яка додається до бічної стінки живота з протилежного боку, відчуває передавальні хвилі (феномен флуктуації).

З інструментальних методів обстеження найбільш інформативні ультразвукове дослідження та комп`ютерна томографія органів черевної порожнини, які не тільки дозволяють виявити навіть невеликі кількості вільної рідини в черевній порожнині і оцінити її обсяг, а й, в більшості випадків, опредилить причину виникнення асциту (цироз печінки, здавлення ворітної вени пухлиною і інші).

Вільна рідина при асциті (позначена стрілкою), що виявляється при ультразвуковому дослідженні органів черевної порожнини

Які аналізи доведеться здавати при асциті

1. Загальний аналіз крові: зазвичай не має самостійної діагностичної значущості при асциті, так як зміни в ньому при цій патології, як правило, не спостерігаються. У випадках далеко зайшов цирозу печінки, що викликав асцит, можлива наявність анемії, підвищення ШОЕ.
2. Загальний аналіз сечі: може відображати характерні зміни при асциті, викликаному цирозом печінки: протеїнурія (виділення білка з сечею), наявність в сечі циліндрів (циліндрурія), еритроцитів (мікрогематурія) - а також при асциті, викликаному захворюваннями нирок внаслідок порушення їх функції: масивна протеїнурія, циліндрурія, гематурія, підвищена відносна щільність сечі.
3. Біохімічний аналіз крові: може відображати зміни, викликані порушенням функції нирок (гіпопротеїнемія - зниження вмісту в плазмі крові білка підвищення вмісту азотистих шлаків) або печінки (підвищення прямого і непрямого білірубіну, гіпопротеїнемія, підвищення аланінамінотрансферази та інші).
4. Загальний аналіз отриманої при пункції черевної порожнини рідини при асциті відповідає транссудату: рідина прозора, в деяких випадках може містити кров`янисту домішка або мати хілёзний (молочний) характер, має нейтральну або слаболужну реакцію, вміст білка в ній не перевищує 2,5% (25 г / л), відносна щільність не більше 1,015.
5. Проба Рівольта (Рівольта) - якісна реакція на білок, що застосовується з метою відрізнити транссудат від ексудату. У розчин оцтової кислоти лаборант додає 1-2 краплі досліджуваної рідини з черевної порожнини. У кислому середовищі розчинений білок денатурируется і випадає в осад. Якщо падаюча крапля утворює помутніння у вигляді білого хмарки, що опускається на дно лабораторної пробірки, проба позитивна, це говорить про те, що досліджувана рідина є ексудатом із вмістом більш як 3%. Крапля транссудата не викликає помутніння.
6. цитологічне дослідження евакуйованої при пункції черевної порожнини рідини дозволяє виключити асцит пухлинного походження (канцероматоз плеври). Для цього отриману при пункції рідина центрифугують і з осаду готують цитологічні препарати (мазки), які потім піддаються фарбуванню за методом Романовського - Гимзе. Приготовлені таким чином препарати лікар-цитолог вивчає під мікроскопом. При асциті пухлинних клітин в мазку бути не повинно, але можуть виявлятися клітини мезотелію, що вистилає зсередини черевну порожнину.
7. бактеріологічне дослідження рідини з черевної порожнини проводять для виключення туберкульозного асциту-перитоніту. Проводять посів рідини, отриманої при пункції черевної порожнини, на штучні поживні середовища з подальшою оцінкою результатів проростання мікроорганізмів.

Відео: Асцит (Ascites)

лікування асциту

Лікування при асциті зводиться до терапевтичних заходів і хірургічним методикам.
Терапевтичні заходи спрямовані на лікування основного захворювання. З метою зменшення затримки в організмі хлориду натрію призначається солі дієта, мечегонние препарати, препарати - антогоністи альдостерону.

У разі розвитку асциту при цирозі печінки обмежують кількість рідини, що випивається до 1,5 літрів на добу і кухонної солі (дієта № 7), кількість білка в добовому раціоні має становити не менше 70-80 г.

При наявності у хворого серцевої недостатності виключають психоемоційні стресові стани, призначають дієту № 10 або № 10а з обмеженням прийому води і куховарської солі, призначають препарати, що викликають посилення зниженою скорочувальної здатності міокарда (серцеві глікозиди, стимулятори адренорецепторів, інгібітори фофодіестерази), препарати, що сприяють виведенню зайвої кількості рідини з організму, - сечогінні засоби (інгібітори карбоангідрази, "петльові", Тіазидові і споріднені, калійзберігаючі діуретики) та препарати, що сприяють зменшенню навантаження на лівий шлуночок серця (периферичні венозні, артеріальні і змішані судинорозширювальні засоби, інгібітори АПФ).

при захворюваннях нирок, супроводжуються розвитком нефротичного синдрому (гломерулонефрит, амілоїдоз нирок) і призвели до появи асциту, призначають постільний режим, який сприяє збільшенню вироблення сечі, дієту № 7 зі значним обмеженням прийому кухонної солі (аж до повного виключення її з раціону при вираженому набряковому синдромі) і контролем кількості рідини, що випивається, який мав би перевищувати більш ніж на 200-300 мл обсяг виділеної за добу сечі. Корекція порушень білкового обміну здійснюється за рахунок надходження з їжею оптимальної кількості білка, а також призначенням коштів, що сприяють зменшенню втрат білка з сечею (інгібітори АПФ) - при необхідності переливають 20% розчин альбуміну (по 100-150 мл 1 раз в 2-3 дня курсом до 5-6 вливань) - призначають сечогінні засоби (тіазидові, "петльові", Калійзберігаючі діуретики).

У новонароджених при загальному природженому набряку, викликаному прихованої крововтратою, проводять симптоматичне лікування, яке полягає в переливанні плазми і крові. При екксудатівной ентеропатії у дітей застосовують переливання плазми крові в розрахунку 5-10 мл на 1 кг ваги дитини, вводять глюкокортикоїди, альдактон (верошпирон).

При наявності значного обсягу асцитичної рідини вдаються до дренированию черевної порожнини з поступовим вилученням з неї транссудата. Перед цим пацієнт обов`язково повинен спорожнити сечовий міхур. Маніпуляцію роблять в положенні хворого сидячи, під місцевою анестезією, як правило, в точці на середині відстані між пупком і лобком, де тонкою голкою пошарово вводять в м`які тканини 0,5% розчин новокаїну об`ємом 20 мл. Після цього хірург скальпелем надсекают шкіру і вводить в черевну порожнину троакар - спеціальний інструмент, що складається з гострого стилета, всталенного в порожнисту гільзу (тубус). Після вилучення стилета через канал гільзи (тубуса) троакара хірург вводить в черевну порожнину дренаж, а гільзу витягує. Щоб уникнути різкого падіння внутрішньочеревного тиску під час випускання асцитичної рідини, що може викликати колапс (різке зниження артеріального тиску), евакуацію рідини виробляють повільно і з перервами. Для більш повної евакуації рідини у міру закінчення її медсестра стягує живіт пацієнта рушником, яке опоясує живіт вище і нижче місця стояння дренажу. Процедуру у ослаблених хворих можна розтягнути на 8- 20 годин, після чого дренаж з черевної порожнини витягують.

При наявності асциту, обумовленого портальною гіпертензією, іноді вдаються до різних оперативних втручань. При так званої операції Кальба хірургічним шляхом видаляють очеревину і м`язи в ділянці нирок, після чого рідина починає всмоктуватися підшкірної клітковиною (ця операція ефективна в 30% випадків), але утворене "вікно" функціонує лише протягом 1-6 міс. Найбільшого поширення набули операції з формування судинних анастомозів між гілками нижньої порожнистої та ворітної вен, що призводить до зниження тиску в системі ворітної вени і запобігає розвитку асциту.

ускладнення асциту

При наявності в черевній порожнині великої кількості рідини може розвиватися дихальна недостатність і перевантаження правих відділів серця через стискання піднятою вгору діафрагмою легких і великих судин. У разі приєднання інфекції можливий розвиток перитоніту (запалення очеревини), який є вкрай важким захворюванням, що вимагає невідкладного хірургічного втручання.

профілактика асциту

Профілактика полягає в своєчасному і адекватному лікуванні захворювань, які в разі декомпенсації можуть призводити до його розвитку.

прогноз

Прогноз при асциті багато в чому визначається основним захворюванням. Він вважається серйозним, якщо, всупереч проведеного лікування, обсяг рідини в черевній порожнині триває швидкими темпами збільшуватися. Прогностичне значення самого асциту полягає в тому, що його наростання посилює тяжкість основного захворювання.