Пневмоторакс

Пневмоторакс - скупчення повітря в плевральній порожнині - щелевидная в нормі просторі між парієтальних (зовнішнім, що вистилає зсередини грудну стінку) і вісцеральним (внутрішнім, що покриває легке) листками плеври.

Розрізняють травматичний, спонтанний і ятрогенний пневмоторакс. травматичний пневмоторакс виникає в результаті проникаючого поранення грудної клітини або пошкодження легені (наприклад, отломками поламаних ребер). Спонтанний (мимовільний) пневмоторакс розвивається в результаті раптового, не пов`язаного з травмою або будь-якої лікувально-діагностичної маніпуляцією порушення цілісності вісцеральної плеври, що призводить до надходженню повітря з легенів в плевральну порожнину. ятрогенний пневмоторакс є ускладненням медичних маніпуляцій.

Залежно від наявності зв`язку з навколишнім середовищем розрізняють закритий, відкритий і клапанний пневмоторакс. закритим  називається пневмоторакс, при якому плевральна порожнина не має сполучення з зовнішнім середовищем і кількість повітря, що потрапив в неї при травмі, не змінюється в залежності від дихальних рухів.

при відкритому пневмотораксі є вільна зв`язок плевральної порожнини із зовнішнім середовищем, внаслідок чого під час вдиху повітря додатково  "підсмоктується" в плевральну порожнину, а під час видиху виходить ("видавлюється") В такому ж обсязі. Таким чином, при відкритому пневмотораксі не відбувається накопичення повітря в плевральній порожнині, а з огляду на безперешкодного переміщення повітря через дефект в грудній стінці легке на стороні поранення під час вдиху спадає, а під час видиху збільшується в об`ємі (розправляється), тобто виникає ефект парадоксального дихання .

при клапанному пневмотораксі, на відміну від відкритого, під час видиху повідомлення плевральної порожнини з зовнішнім середовищем зменшується або повністю припиняється через зсув тканин найлегшого або м`яких тканин грудної клітки, що можна порівняти з прикривання клапана. У зв`язку з цим під час вдиху в плевральну порожнину надходить більший об`єм повітря, ніж виходить під час видиху. Отже, під час дихання відбувається постійне збільшення кількості повітря в плевральній порожнині, що призводить до прогресивно зростаючого здавлення легені, зміщення органів середостіння в протилежну (здорову) сторону, що порушує їх функцію, перш за все стискаючи великі судини, а при подальшому прогресуванні призводить і до здавлення другого легкого на "здорової" стороні.

Відео: Пневмоторакс Медична анімація

Якщо повітряний клапан розташований в легкому та плевральна порожнина сполучається з зовнішнім середовищем через бронхіальне дерево, то такий клапанний пневмоторакс називається внутрішнім. У разі, якщо клапан розташований в рані грудної стінки, такий клапанний пневмоторакс називають зовнішнім. Самостійно внутрішній і зовнішній клапани перестають функціонувати, коли на висоті максимального вдиху тиск в плевральній порожнині досягає тиску зовнішнього середовища, але при цьому внутрішньоплеврально тиск під час видиху значно перевищує атмосферний. Розвивається так званий напружений пневмоторакс, який є результатом клапанного і по суті своїй являє закритий пневмоторакс. Однак від закритого пневмотораксу напружений відрізняється набагато більш високим тиском повітря в плевральній порожнині, значним зміщенням органів середостіння, здавленням легень (повним на стороні поразки і частковим - на протилежній, "здорової" стороні).

Залежно від обсягу повітря в плевральній порожнині і ступеня спадання легені розрізняють обмежений (малий), середній і великий, або тотальний, пневмоторакс. при  обмеженому пневмотораксі легкого спадается менш ніж на 1/3 свого об`єму, при середньому - від 1/3 до 1/2 обсягу. при великому, або тотальне, пневмоторакс легке займає менше половини нормального обсягу або повністю поджато повітрям.

Можливі причини пневмотораксу

Причинами спонтанного пневмотораксу можуть бути (розташовані по спадаючій частоти):

1. бульозної хвороба легенів.
2. Патологія дихальних шляхів (хронічна обструктивна хвороба легень, муковісцидоз, астматичний статус).
3. Інфекційні захворювання (пневмоцистна пневмонія, туберкульоз легенів).
4. Інтерстиційні хвороби легень (саркоїдоз, ідіопатичний пневмосклероз, гранулёматоз Вегенера, лімфангіолейоміоматоз, склероз туберози).
5. Захворювання сполучної тканини (ревматоїдний артрит, анкілозуючий спондиліт, поліміозит, дерматоміозит, склеродермія, синдром Марфана).

6. Злоякісні новоутворення (саркома, рак легені).
7. Немовля ендометріоз.

При спонтанному пневмотораксі захворювання розвивається, як правило, після фізичних навантажень або сильного напруження, що супроводжуються підвищенням внутрілёгочного тиску.

Травматичний пневмоторакс може виникнути при наступних пошкодженнях грудної клітини:

1. Проникаючі поранення грудної клітини (колото-різані, вогнепальні).
2. Закрита травма грудної клітини (пошкодження уламками зламаних ребер, травматичний розрив легені).

Відео: Торакоскопия при пневматоракс

Ятрогенний пневмоторакс може розвинутися як ускладнення наступних діагностичних і лікувальних маніпуляцій:

1. Пункція плевральної порожнини.
2. Катетеризація центральної вени.
3. Біопсія плеври.
4. Трансбронхіальная ендоскопічна біопсія легені.
5. Баротравма при штучній вентиляції легень.

У минулому застосовувалася методика лікувального пневмотораксу, зокрема, при лікуванні кавернозного туберкульозу легенів, коли в плевральну порожнину спеціально вводили повітря, щоб штучно забезпечити спадання легені.

симптоми пневмотораксу

Основні прояви пневмотораксу обумовлені раптовою появою і поступовим накопиченням (при клапанному пневмотораксі) повітря в плевральній порожнині і здавленням їм легкого, а також зміщенням органів середостіння.

Відео: Пневмоторакс. Презентація Юрія Тарасюка

Початок захворювання раптовий: після травматичного впливу на грудну клітку (при травматичному пневмотораксі) або фізичного навантаження, напруження (при спонтанному). З`являються гострі колючі або стискають болі у відповідній половині грудної клітини, які найчастіше локалізуються в верхніх відділах грудей, віддають в шию, плече або руку-іноді болі можуть поширюватися переважно на область живота і попереку. Одночасно у пацієнта виникає своєрідне відчуття стиснення в грудях, а також суб`єктивне відчуття нестачі повітря, що супроводжується наростанням частоти і глибини дихальних рухів. При великому пневмоторакс вираженість задишки значна, вона супроводжується блідістю або ціанозом (синюшна забарвлення шкіри, обумовленої накопиченням в крові вуглекислого газу), прискореним серцебиттям, почуттям страху. Намагаючись зменшити біль і задишку, хворий прагне обмежити руху, приймає вимушене положення тіла (напівсидячи з нахилом в хвору сторону або лежачи на хворому боці).

При значному обсязі повітря в плевральній порожнині може визначатися випинання і обмеження рухливості відповідної половини грудної клітки, відставання її в акті дихання від здорової, яка, навпаки, дихає посилено, а також згладження міжреберних проміжків на ураженій стороні. Часто, особливо при травматичному пневмотораксі, на ураженій половині грудної клітки спостерігається підшкірна емфізема - скупчення повітря в підшкірній клітковині грудної стінки, яка може при напруженому пневмотораксі поширюватися і на інші області тіла.

обстеження

При перкусії (перкусія - постукування по окремих дільницях тіла з подальшим аналізом звукових явищ, що виникають при цьому) лікар визначає "коробковий" (Гучний і низький, схожий зі звуком, що виникають при постукуванні по порожній коробці) характер перкуторного звуку на стороні пнемоторакса, а при аускультації легень (аускультація - вислуховування звуків, що утворюються в процесі функціонування органів) виявляє відсутність або ослаблення дихання на боці пневмотораксу при збереженому диханні на здоровій стороні.

 

Рентгенограма хворого з правостороннім тотальним пневмотораксом (на рентгенограмі - зліва). Стрілкою відзначена кордон спавшегося легені.

У постановці діагнозу велике значення мають рентгенологічне дослідження грудної клітки, при якому визначається вільний газ в плевральній порожнині, стиснуті легке, ступінь спадання якого залежить від величини пневмоторакса- при напруженому пневмотораксі середостіння зміщується в здорову сторону. Комп`ютерна томографія органів грудної клітки дозволяє не тільки виявити наявність вільного газу в плевральній порожнині (навіть при малому обмеженому пневмотораксі, діагностика якого за допомогою звичайної рентгенографії часто буває досить скрутній), але і виявити можливу причину виникнення спонтанного пневмотораксу (бульозна хвороба, посттуберкулёзние зміни, інтерстиціальні захворювання легень).

 

Комп`ютерна томограма грудної клітини хворого з лівостороннім пневмотораксом (на томограмі - праворуч). Вільний газ в плевральній порожнині відзначений стрілкою.

Які аналізи доведеться здавати при підозрі на пневмоторакс.

Лабораторне обстеження при пневмотораксі, як правило, не має самостійного діагностичного значення.

лікування пневмотораксу

Лікувальна тактика залежить від виду пневмотораксу. Вичікувальна консервативна терапія можлива при малих обмежених Закритий пневмоторакс: хворому забезпечують спокій, дають знеболюючі препарати. При значному скупченні повітря показано дренування плевральної порожнини з так званої пасивної аспірацією за допомогою апарату Боброва.

Дренування плевральної порожнини проводять під місцевою анестезією в положенні хворого сидячи. Типовим місцем для дренування є друге межреберье по передній поверхні грудної клітки (при обмежених пневмоторакс вибирають точку над місцем найбільшого скупчення повітря), де тонкою голкою пошарово вводять в м`які тканини 0,5 розчин новокаїну об`ємом 20 мл, після чого лікар надсекают шкіру і вводить в плевральну порожнину троакар - спеціальний інструмент, що складається з гострого стилета, всталенного в порожнисту гільзу (тубус). Після вилучення стилета через канал гільзи (тубуса) троакара хірург вводить в плевральну порожнину дренаж, а гільзу витягує. Дренаж фіксується до шкіри і приєднується до банку Боброва для здійснення пасивної аспірації. При неефективності пасивної аспірації вдаються до проведення активної аспірації, для чого систему з дренажів і банки Боброва під`єднують до вакуум-аспіратор (відсмоктування). Після повного розправлення легені дренаж з плевральної порожнини видаляють.

Дренування плевральної порожнини вважається відносно нескладної хірургічної операцією, яка потребує від пацієнта ніякої попередньої підготовки.

 

Схема пристрою троакара.

При травматичному відкритому пневмотораксі з масивним пошкодженням легені показана невідкладна операція під загальним знеболенням, яка полягає в ушивання дефекту легені, зупинці кровотечі, послойном ушивання рани грудної стінки і дренуванні плевральної порожнини.

При спонтанному пневмотораксі, особливо рецидивирующем, для визначення характеру призвела до нього патології вдаються до торакоскопії - методу ендоскопічного обстеження, що полягає в дослідженні плевральної порожнини пацієнта за допомогою спеціального інструменту - Торакоскопія, що вводиться через прокол стінки грудної клітки. При виявленні під час торакоскопії в легкому булл, що призвели до розвитку пневмотораксу, можливо їх хірургічне видалення за допомогою спеціальних ендоскопічних інструментів.

При неефективності дренування з пасивної чи активної аспірацією і ендоскопічних методик при торакоскопії в купировании пневмотораксу, а також при його рецидивах вдаються до відкритого оперативного втручання - торакотомии, при якому плевральна порожнина розкривається широким розрізом, виявляється і усувається безпосередня причина пневмотораксу. З метою профілактики рецидиву пневмотораксу штучним чином викликають утворення зрощень між вісцеральним і парієтальних листками плеври.

ускладнення пневмотораксу

Основними ускладненнями пневмотораксу є гостра дихальна та серцево-судинна недостатність, особливо виражені при напруженому пневмотораксі і обумовлені здавленням легень і зміщенням середостіння. При недозволених протягом тривалого часу пневмоторакс можливий розвиток реактивного плевриту як реакції плеври на наявність повітря в плевральній порожнині у вигляді запалення з виробленням рідини-в разі приєднання інфекції можливий розвиток емпієми плеври (скупчення гною в плевральній порожнині) або пиопневмоторакса (скупчення гною і повітря в плевральної порожнини). У разі тривалого спадання легені, викликаного пневмотораксом, з нього важко відходження мокроти, яка закупорює просвіт бронхів і сприяє розвитку пневмонії. Іноді пневмоторакс, особливо травматичний, супроводжується розвитком внутриплеврального кровотечі (гемопневмоторакс), при цьому до ознак дихальної недостатності приєднуються симптоми крововтрати (блідість, почастішання пульсу, зниження тиску і інші) - внутрішньоплеврально кровотечею може ускладнитися і спонтанний пневмоторакс.

прогноз

Напружений пневмоторакс є серйозним, загрозливим для життя станом, здатним привести до летального результату внаслідок розвитку гострої дихальної та серцево-судинної недостатності, обумовлених здавленням легень і зміщенням органів середостіння. Також вкрай небезпечний двосторонній пневмоторакс. Будь пневмоторакс вимагає негайної госпіталізації пацієнта в хірургічний стаціонар для хірургічного лікування. При адекватному своєчасному лікуванні спонтанний пневмоторакс має, як правило, сприятливий прогноз, а прогноз травматичного пневмотораксу залежить від характеру супутніх ушкоджень органів грудної клітини.