Клапанний пневмоторакс

З урахуванням наявності повідомлення плевральної порожнини з навколишнім середовищем, прийнято розрізняти відкритий, закритий і клапанний (вентильний) пневмоторакс. У пульмонології та торакальної хірургії клапанний пневмоторакс розцінюється як найбільш грізний вид патології, що призводить до значного порушення зовнішнього дихання і газообміну в легенях. При клапанному пневмотораксі, в результаті освіти в ранової каналі вентильного механізму, повітря в момент вдиху надходить в плевральну порожнину, а в момент видиху не покидає її, т. К. Свищевое отвір закривається. Це призводить до наростаючого збільшення обсягу газу в плевральної порожнини з кожним наступним вдихом, що супроводжується прогресуючим погіршенням стану пацієнта.

Види клапанного пневмотораксу

Залежно від механізму утворення розрізняють внутрішній і зовнішній клапанний пневмоторакс.

При внутрішньому клапанному пневмоторакс, як правило, має місце одночасне пошкодження великого бронха і клаптева рана легкого. Повітря надходить в плевральну порожнину через дефект у вісцеральній плеврі. Роль клапана при цьому виконує клапоть легеневої тканини: на вдиху він пропускає повітря в порожнину плеври, а на видиху перекриває шлях для виходу газу назад в легеню.

Крайнім ступенем прояву закритого клапанного пневмотораксу служить напружений пневмоторакс. Він характеризується високим тиском повітря в плевральній порожнині, різким зміщенням органів середостіння в здорову сторону, коллабірованіе легкого, швидким наростанням підшкірної емфіземи, дихальних і серцево-судинних ускладнень.

Про зовнішньому клапанному пневмотораксі говорять в тому випадку, якщо рановий канал, через який повітря надходить в легке, повідомляється з навколишнім середовищем через дефект парієтальної плеври. В цьому випадку клапаном служать м`які тканини пошкодженої грудної стінки. У момент вдиху краю рани розширюються, повітря вільно проникає в плевральну порожнину, а під час видиху рану спадає, не випускаючи повітря назад.

При клапанному пневмотораксі розвивається патологічний сімптомокомлекс, що обумовлює тяжкість стану хворого. В результаті підвищення внутрішньоплеврально тиску (воно стає різко позитивним), стискається і вимикається з дихання пошкоджене легкое- до цього приєднується роздратування нервових закінчень плеври, що в сукупності забезпечує розвиток плевропульмонального шоку. Зсув середостіння в протилежну сторону викликає порушення центральної гемодинаміки, а коллабірованіе легкого призводить до гострої дихальної недостатності.

Причини клапанного пневмотораксу

З урахуванням етіологічних механізмів, можна говорити про раневом (травматичний) і спонтанному клапанному пневмотораксі.

Причинами раневого клапанного пневмотораксу, як правило, є закриті травми грудної клітини з розривом тканини легені або проникаючі поранення грудей, при яких відбувається швидке "склеювання" раневого отвору на грудної стінці при триваючому зяянні рани бронха. До такого роду травм відносяться переломи ребер, ножові і вогнепальні поранення грудей, розриви бронхів, перфорація стравоходу або бронха чужорідним тілом, пошкодження трахеї при інтубації, падіння з висоти, ДТП та ін. Клапанний пневмоторакс травматичного характеру нерідко поєднується з внутрішньоплеврально кровотечею - гемотораксом.

При спонтанному клапанному пневмоторакс має місце розрив зміненої ділянки легеневої тканини. Патологічними процесами, що сприяють розвитку клапанного пневмотораксу, можуть виступати туберкульоз, абсцес легені, буллезная емфізема легенів, пневмоконіоз, муковісцидоз, спонтанний розрив стравоходу та ін. До розвитку спонтанного клапанного пневмотораксу привертають кашель, фізичне напруження, пірнання, гра на духових інструментах і т. д.

Симптоми клапанного пневмотораксу

Причини виникнення і комплекс функціональних розладів визначають характер і тяжкість прояви клапанного пневмотораксу.

Зазвичай стан пацієнта при клапанному пневмотораксі оцінюється як вкрай важкий. Відзначається порушення хворого-різко виражений біль в грудній клітці кинжального або колючого характеру, що іррадіює в плече, лопатку, черевну порожнину. Швидко прогресують задишка, ціаноз, слабкість, може спостерігатися втрата свідомості. При напруженому клапанному пневмотораксі відзначається набухання шийних вен і вен верхніх кінцівок, розширення міжреберних проміжків, збільшення ураженої сторони грудної клітки в обсязі. характерні тахікардія, артеріальна гіпотонія, прискорене поверхневе дихання.

Через інтерстиціальні простору, по клітковині кореня легкого повітря потрапляє в середостіння, виходить в підшкірну клітковину обличчя, шиї, міжм`язової проміжків живота, кінцівок - розвивається пневмомедиастинум і підшкірна емфізема. Типовий вид хворого з підшкірної емфіземою характеризується місяцеподібним особою, збільшенням обсягу частин тулуба, підшкірної крепітацією, гугнявий мови.

Швидке і значне накопичення повітря в плевральній порожнині може викликати легеневу або серцеву недостатність і смерть. До пізніх ускладнень клапанного пневмотораксу відносяться реактивний плеврит і емпієма плеври.

Діагностика клапанного пневмотораксу

Для клапанного пневмотораксу патогномонична тріада фізикальних симптомів: ослаблення дихання, тимпанічнийзвук і відсутність голосового тремтіння. При огляді виявляється відставання ураженої сторони грудній клітки при диханні, згладжена міжреберних проміжків, підшкірна емфізема.

Рентгенографія легенів при клапанному пневмотораксі вказує на спадання легені, зміщення тіні середостіння в здорову сторону. При плевриті визначається горизонтальний рівень рідини в плевральній порожнині.

Диференціювати між собою закритий, відкритий і клапанний пневмоторакс дозволяє проведення діагностичної плевральної пункції з манометром. При закритому пневмотораксі значення внутриплеврального тиску стабільне, слабконегативним (-3-1 см вод. Ст.). При відкритому пневмотораксі відмічається коливання показників внтуріплеврального тиску в районі нуля (-1 до +1 см вод. Ст.). Про клапанному пневмоторакс говорить різко позитивний тиск в плевральній порожнині з тенденцією до підвищення.

При наявності рідини проводиться аспірація і подальше дослідження плеврального випоту на мікрофлору і клітинний склад. Показано дослідження газів артеріальної крові, КОС. З метою з`ясування локалізації та розмірів плевральної фістули виконується діагностична торакоскопія і плевроскопія.

Лікування клапанного пневмотораксу

Найпершим завданням при клапанному пневмотораксі є термінова декомпресія легені та середостіння. З цією метою виконується розвантажувальна пункція або трансторакальні дренування плевральної порожнини з накладенням пасивного дренажу по Бюлау. Тільки після цього можна транспортувати пацієнта в стаціонар для подальшого лікування.

З метою стабілізації стану хворого вводяться наркотичні і ненаркотичні анальгетики, серцево-судинні засоби, налагоджуються інгаляції кисню, призначаються протикашльові препарати, антибіотики.

Найважливішим завданням лікування є переклад клапанного пневмотораксу в закритий. З цією метою здійснюється постійне дренування плевральної порожнини. Припинення надходження повітря по дренажу свідчить про герметизації плевральної порожнини. Видалення дренажу з плевральної порожнини проводиться через 1-2 доби після повного розправлення легені, підтвердженого рентгенологічно.

Якщо розправленнялегені не вдається досягти засобами малої хірургії, здійснюється хірургічне лікування клапанного пневмотораксу. При пошкодженні грудної стінки проводиться торакотомия і ушивання раневого дефекту. При загрозі повторного виникнення спонтанного клапанного пневмотораксу потрібне хірургічне лікування основного захворювання. При цьому, в залежності від патології, може виконуватися крайова резекція легені, сегментектомія, лобектомія, білобектомія, плевректомія з декортикацією легкого, електрокоагуляція булл, плевродез і ін. Втручання.

Прогноз і профілактика клапанного пневмотораксу

Ускладненнями клапанного пневмотораксу, що впливають на результат захворювання, можуть стати синдром шокової легені, розвиток бронхоплевральних фістул, пиопневмоторакса, серцево-легеневої недостатності. При своєчасному наданні кваліфікованої допомоги вдається досягти одужання.

Профілактика виникнення клапанного пневмотораксу вимагає зусиль щодо попередження травматизму, а також з профілактичного виявлення і плановому лікуванню хворих з легеневою патологією у пульмонолога, торакального хірурга, фтизіатра.