Відкритий пневмоторакс

Відкритий пневмоторакс - пневмоторакс, характеризується сполученням плевральної порожнини з атмосферним повітрям, як під час вдиху, так і під час видоха- при цьому внутрішньоплеврально тиск стає рівним атмосферному. Розрізняють відкритий назовні пневмоторакс (при циркуляції повітря через дефект в грудній стінці) і відкритий всередину пневмоторакс (при надходженні повітря через дефект в бронху або трахеї). Найбільш небезпечний різновид представляє двосторонній відкритий пневмоторакс, який практично в 100% випадків дуже швидко закінчується смертельним результатом. Пацієнти з відкритим пневмотораксом госпіталізуються в відділення травматології та торакальної хірургії.

Відкритий пневмоторакс може трансформуватися в закритий в тому випадку, якщо рана грудної стінки спонтанно закривається, і повітря перестає надходити в порожнину плеври. Якщо ж проникнення повітря через рановий канал триває тільки на вдиху, а на видиху рана прикривається шкірним клаптем, не дозволяючи повітрю покинути плевральну порожнину, розвивається клапанний пневмоторакс.

Причини відкритого пневмотораксу

У переважній більшості випадків відкритий пневмоторакс стає наслідком проникаючих поранень (ножових, вогнепальних) Грудної клітини. В цьому випадку безперервне надходження повітря в плевральну порожнину і назовні здійснюється по ранової каналу через дефект грудної стінки. Рідше причиною патології виступають деструктивні процеси в легкому (абсцес легені, кавернознийтуберкульоз, порожнинна форма раку легкого і ін.), що призводять до пошкодження стінки великого бронха. При такому механізмі плевральна порожнина сполучається з зовнішнім середовищем безпосередньо через бронхіальний свищ.

Патологічна фізіологія відкритого пневмотораксу обумовлена порушенням легеневої вентиляції, прямим впливом атмосферного повітря на плевру і гемодинамічнимирозладами. Позитивніше тиск в порожнині плеври на стороні пошкодження призводить до колапсу легкого і виключення його з дихання. При цьому на вдиху в здорове легке надходить не тільки атмосферне повітря, але і насичений вуглекислим газом повітря з спавшегося легкого. Під час видиху невеликий об`єм повітря з неушкодженого легкого "перекачується" в коллабірованное легке, частково розправляючи його. Т. о., Виникає механізм парадоксального дихання: спали легке здійснює слабкі дихальні екскурсії, зворотні непошкодженому легкому.

Глибина вдиху зменшується, розвиваються грубі вентиляційні порушення, розлади газообміну, гостра дихальна і серцева недостатність. Шунтування крові з спавшегося легкого обумовлює швидко наростаючу гіпоксемію і гіперкапнія. Коливання внутриплеврального тиску може викликати балотування середостіння при вдиху і видиху, що небезпечно зміщенням серця, аорти, перегином і здавленням великих судин і бронхів. Потоки входить і виходить атмосферного повітря дратують рецепторний апарат плеври, викликають її висушування і охолодження. Без своєчасної допомоги постраждалі з відкритим пневмотораксом можуть швидко загинути від кардіопульмонального шоку.

Симптоми і діагностика відкритого пневмотораксу

Загальний стан пацієнта з відкритим пневмотораксом звичайно важке. Відзначається порушення і стривоженість. Турбує гострий колючий біль в грудях, що підсилюється при вдиху і кашлі. Дихання стає прискореним, поверхностним- пульс частим, слабкого наповнення, АТ знижується. Шкірні покриви набувають блідий колір з ціанотичним відтінком.

При травматичному характері відкритого пневмотораксу постраждалі зазвичай приймають положення, лежачи на пошкодженій стороні грудей. При огляді видно зяюча рана в області грудної клітини, в яку при вході з шумом засмоктується повітря, а під час видиху зі свистом і хлюпання назовні виходить повітря і піниста кров. Шукаючи полегшення, хворі інстинктивно прагнуть прикрити рану рукою, одягом або іншими підручними засобами. У разі виходу повітря під шкіру розвивається підшкірна емфізема.

При наявності довгого вузького раневого каналу може виникнути так званий "сосущий пневмоторакс" - в цьому випадку рана відкривається тільки в момент глибокого дихання або при кашлі, а ознаки серцево-легеневої недостатності наростають поступово і досить довго не носять жізнеугрожающего характеру. Травматичний відкритий пневмоторакс в більшості випадків поєднується з гемотораксом (гемопневмоторакс), Тому тяжкість стану пацієнта часто посилюється крововтратою і гіповолемічного шоком.

Грудна клітка стає асиметричною за рахунок "вимикання" ураженої легені з акту дихання. Перкуторно на стороні ушкодження визначається тімпаніт- аускультативно - різко ослаблене дихання. За даними рентгенографії грудної клітини при відкритому пневмотораксі виявляється газ в плевральній порожнині, колапс легені, флотація і зміщення середостіння. При поєднанні клініко-рентгенологічної картини із зазначенням на відкриту травму грудної клітини діагноз стає очевидним. Для верифікації діагнозу може знадобитися проведення плевральної пункції.

Невідкладна допомога і лікування відкритого пневмотораксу

Першочерговим заходом, яка повинна бути зроблена на місці події, є переклад відкритого пневмотораксу в закритий. Це досягається закриттям ранового дефекту герметичній (оклюзійної) пов`язкою. Така пов`язка повинна задовольняти ряду вимог: її розміри повинні бути більше рани, вона повинна бути повітронепроникної (для чого зазвичай використовують клейончатий матеріал, поліетиленову плівку, компресним папером або товсту ватно-марлеву пов`язку) і надійно фіксуватися до поверхні шкіри бинтом або липким пластиром. Одночасно з цим здійснюється знеболення, медикаментозна підтримка серцево-судинної і дихальної систем, заповнення крововтрати, відновлення прохідності дихальних шляхів, оксигенотерапія або ШВЛ.

В стаціонарі пацієнту з відкритим пневмотораксом проводиться первинна хірургічна обробка і ушивання рани. З метою декомпресії плевральної порожнини здійснюється її дренування дренажем по Бюлау. У разі пошкодження легкого показано проведення торакотомії з ревізією плевральної порожнини, ушивання рани легкого або резекційну втручання.

У ситуації, коли відкритий пневмоторакс обумовлений не травмою, а деструктивними процесами в легеневій тканині, лікування вибудовується, виходячи з основного захворювання. З метою розправленнялегені налагоджується постійна аспірація повітря і ексудату. Якщо дефект в бронху не закривається самостійно, вдаються до тимчасової обтурації (пломбування) бронха спеціальної поролоновою пробкою. На цьому тлі створюються умови для розправлення легені, або відбувається облітерація плевральної порожнини з ліквідацією пневмотораксу. В інших випадках вирішується питання про оперативну тактику.

Відкритий пневмоторакс завжди протікає важко, може ускладнюватися плевропульмональний шоком, пневмонією, емпієма плеври, гангреною легені. Прогноз захворювання завжди вкрай серйозний, а при несвоєчасному наданні допомоги або двосторонньому характері пневмотораксу - несприятливий.