Хронічний остеомієліт

Хронічний остеомієліт - хронічне запалення кістки. Зазвичай виникає після гострого остеомієліту. Може вражати будь-яку кістку, проте частіше страждають довгі трубчасті кістки. Відзначається переважання хворих з ураженням нижніх кінцівок. Хронічний остеомієліт виявляється у людей будь-якого віку і статі. Характерно тривалий перебіг з чергуванням загострень і ремісій. Тривалість ремісій може коливатися від декількох тижнів до декількох років.

Тривало існуюче запалення надає руйнівний вплив не тільки на кістку, а й на інші органи. Вражений сегмент може викривлятися або зменшуватися, іноді в зоні запалення формується псевдосуглоб. Обмежується рухливість сусідніх суглобів, виникають контрактури. При локалізації вогнища в навколосуглобових зоні можливий розвиток гнійного артриту. Свищі з постійним гнійним виділенням доставляють пацієнтам суттєві незручності, є джерелом неприємного запаху, ускладнюють спілкування, негативно впливають на кар`єру і особисте життя. У хворих, багато років страждають остеомієліт, часто виявляються дистрофічні зміни внутрішніх органів і амілоїдоз нирок.

Причини розвитку хронічного остеомієліту

Хронічний остеомієліт може стати результатом будь-якої форми гострого остеомієліту. У дітей переважають хронічні гнійні процеси, що виникли на тлі гематогенногоостеомієліту. У дорослих перше місце за поширеністю займає хронічний посттравматичний остеомієліт, який зазвичай розвивається на тлі відкритих переломів, але може виникати і після оперативних втручань з приводу закритих ушкоджень кістки (такий остеомієліт називають післяопераційним).

Хронічний остеомієліт також часто розвивається після вогнепальних переломів, супроводжуються великим ушкодженням тканин, зруйнованих в результаті прямого впливу снаряда і утворення зони коммоции. загоєння таких ран завжди відбувається через нагноєння, що сприяє формуванню хронічного гнійного вогнища в області пошкодженої кістки. Відносно рідко зустрічаються хронічні запалення кістки, обумовлені контактним поширенням інфекції (з близько розташованої гнійної рани, флегмони або абсцесу).

Патогенез хронічного остеомієліту

Первинно у вогнищі запалення, як правило, діють грампозитивні гноєтворні бактерії (стафілококи, пневмококи або стрептококи). У міру хронізації процесу грам флора заміщається грамнегативною або доповнює її, утворюючи мікробні асоціації. У посівах з вогнищ хронічного остеомієліту можуть виявлятися клебсієлла, вульгарний протей, кишкова паличка, синьогнійна паличка та інші мікроорганізми.

Імовірність переходу гострого остеомієліту в хронічний залежить від безлічі факторів, у числі яких загальний стан організму, наявність або відсутність імунних порушень, особливості будови і кровопостачання кісткової тканини, стан системи кровообігу і т. Д. Хронічний остеомієліт частіше розвивається у пацієнтів, які страждають від важких соматичних захворювань і поєднаних травм, а також у ослаблених і виснажених хворих. Велике значення має площа ураження кістки і навколишніх м`яких тканин.

Гострий остеомієліт переходить в хронічний через приблизно місяць після появи перших симптомів. До цього моменту в кістки формуються секвестри, починається відторгнення некротизованих тканин, утворюються свищі. При відсутності ефекту від лікувальних заходів, що проводяться протягом 1,5 місяців з моменту початку захворювання, можна говорити про хронічному гнійному запаленні кістки. В подальшому процес протікає хвилеподібно, при цьому частота і тяжкість загострень можуть істотно варіюватися.

Симптоми хронічного остеомієліту

У фазу ремісії хворий відчуває себе задовільно. В ураженій області зазвичай зберігається свищ з невеликою кількістю гнійних виділень, проте ознаки загальної інтоксикації відсутні. Іноді свищ закривається. Місцеве запалення слабо виражене, переважають ознаки хронічного уповільненого процесу. М`які тканини в зоні остеомиелитического вогнища ущільнені, шкіра з червоним, рідше - синюшним відтінком. При хронічному остеомієліті кінцівки уражений сегмент, як правило, потовщений, може виявлятися набряклість дистальних відділів, обумовлена порушеннями крово- і лімфообігу.

Загострення нагадує стерту картину гострого остеомієліту. У пацієнта підвищується температура, з`являється слабкість, розбитість, болі в м`язах і інші симптоми інтоксикації. Набряк ураженого сегмента збільшується. Шкіра червоніє, больовий синдром стає більш інтенсивним. Можливе утворення міжм`язової флегмони, що супроводжується погіршенням загального стану і появою інтенсивних розпирають або смикають болю, що порушують сон пацієнта.

М`які тканини в області флегмони стають напруженими, місцева температура підвищується. У ряді випадків при пальпації вдається визначити ділянку флуктуації. Кількість виділень по свищу збільшується. Якщо в період ремісії свищ закрився, стан хворого поліпшується після утворення нового свища або декількох свищів, які можуть формуватися як в безпосередній близькості від гнійних вогнищ, так і на значній відстані.

Діагностика хронічного остеомієліту

Основним інструментальним методом дослідження при хронічному остеомієліті є рентгенографія. На рентгенограмах визначаються ознаки руйнування кістки в поєднанні з елементами проліферації. В області гнійного вогнища видно порожнину, часто виявляються секвестри в вигляді щільних тіней з нерівними контурами і збереженим кістковим малюнком. Навколо зони запалення визначаються ділянки склерозу. У фазі загострення виникає періостит, кількість і характер періостальних нашарувань залежать від давності і вираженості процесу.

Іноді через значне склерозування кістки дрібні вогнища на рентгенограмах не виявляються. Крім того, рентгенографія не дозволяє оцінити зміни м`яких тканин, тому в сумнівних випадках хворих додатково направляють на КТ кістки і МРТ. Важливою частиною передопераційного дослідження є фістулографія, за результатами якої визначається обсяг і тактика оперативного втручання. Фістулографія дає можливість побачити напрямок норицевого ходу, який нерідко буває звивистим і має складну форму. За допомогою цього дослідження можна визначити обсяг порожнин, виявити зв`язок свища з секвестром і т. Д.

Лікування хронічного остеомієліту

Лікування хронічного остеомієліту проводять фахівці в області травматології і ортопедії. Лікувальна тактика визначається в залежності від стану хворого, вираженості, поширеності та стадії патологічних змін, а також наявності супутніх ускладнень з боку ураженого сегмента (несправжні суглоби, вкорочення, груба деформація) І вираженості дистрофічних змін внутрішніх органів. У період загострення призначають антибіотики і засоби для стимуляції імунітету, здійснюють дренування гнійних порожнин за допомогою спеціальних голок або катетерів.

Порожнини і свищі промивають розчинами антибіотиків. Міжм`язові флегмони розкривають і дренують. Хірургічні втручання здійснюють після стихання гострих запальних явищ. Проводиться секвестректомія - повністю видаляють вогнища некрозу, грануляції і ділянки надлишкового склерозування. Свищева ходи січуть, грунтуючись на даних фістулографії. Здійснюють промивання операційної рани розчинами антисептиків. Після повного очищення рани залишилися кісткові стінки перфорируют, віддалені ділянки заміщають кістковими трансплантатами.

У ряді випадків проводиться більш складне, багатоетапний лікування хронічного остеомієліту. При помилкових суглобах, вкорочення і вираженої деформації може знадобитися остеотомія, резекція ділянки кістки, не залученого в патологічний процес і інші лікувальні заходи. Для виправлення кутових деформацій і подовження ураженого сегмента кінцівки травматологи накладають апарати Ілізарова.

Прогноз залежить від давності захворювання, об`єму ураження, стану здоров`я пацієнта і радикальності хірургічного втручання. При свіжих процесах і повному висічення невеликих вогнищ часто спостерігається повне одужання. При застарілому остеомієліті прогноз погіршується через трофічних змін м`яких тканин, великої дистрофічній перебудови кістки, погіршення місцевого кровопостачання і несприятливого загального фону, обумовленого порушенням діяльності різних органів. Проте, оперативне лікування показано навіть у запущених випадках, оскільки хронічний гнійний процес робить негативний вплив на всі органи і може стати причиною серйозного погіршення здоров`я пацієнта.