Параметрит

Макроскопічна картина при параметриті характеризується розширеною мережею лімфатичних і венозних судин, розвитком периваскулярного набряку і ексудації. Спочатку інфільтрат формується поблизу вхідних воріт - в околоматочная просторі, потім лімфогенним і венозних шляхом запалення дифузно поширюється донизу, допереду і вкінці - на паарвагінальную, паравезікальную і параректальної клітковину. У разі гнійного розплавлення фасцій, що відмежовують названі відділи, відбувається дифузне запалення клітковини всього тазового дна - пельвіоцеллюліт. При висхідному інфікуванні в процес можуть також залучатися труби і яєчники, черевна клітковина (паратіфліт, паранефрит). У рідкісних ситуаціях параметрит ускладнюється флегмонами черевної стінки і зовнішніх геніталій.

У більшості (70-75%) випадків запалення при параметриті не виходить за межі клітковини малого таза. На сьогоднішньому етапі розвитку гінекології, в зв`язку з раннім розпізнаванням параметриту і застосуванням антибіотиків, перебіг захворювання більш стерте, легке, а інфільтрат зазвичай розсмоктується, не досягаючи стадії абсцедування.

причини параметриту

Мікробна флора при параметриті частіше змішана, з переважанням кишкової палички, клебсієли, протея, неспороутворюючих анаеробів, стрептококів і стафілококів.

Інфікування параметрия може відбуватися через цервікальний канал під час ускладнених або позалікарняних абортів, операцій на шийці матки-через післяпологові нерозпізнані і незашітие бічні розриви шийки матки.

Можливо лимфогенное поширення інфекції з придатків (при аднекситах) Або порожнини матки при ендометритах, метротромбофлебітом, діагностичних вискоблюваннях, введення ВМС, ускладнених пошкодженням стінок матки.

Іноді параметрит розвивається на тлі бактеріальних екстрагенітальних процесів шляхом гематогенного занесення збудників при остеомієліті кісток таза, парапроктите, циститі, апендициті, ангіні, туберкульозі, тифі і т.д.

Класифікація параметритах

За топографії запалення околоматочной клітковини виділяють передній, задній і бічні параметрити.

При передньому параметриті інфільтрат розташований наперед від матки, приводячи до згладжування переднього зводу влагаліща- нерідко інфільтрація зачіпає передміхурну клітковину, а також передню черевну стінку. У разі заднього параметриту запалення поширюється на клітковину матково-ректального простору-інфільтрація параректальної клітковини може призводити до звуження просвіту прямої кишки. При бічних параметритах запалення обмежена вгорі широкої зв`язкою, внизу - кардинальними связкамі- попереду - стінкою малого таза- інфільтрат формується збоку від матки, згладжуючи бічні склепіння піхви

З урахуванням патогенезу виділяють первинний параметрит або вторинний, який виступає ускладненням генітальних або екстрагенітальних запалень. Клінічний перебіг параметриту може бути хронічним, підгострим або гострим.

У своєму розвитку параметрит проходить три стадії - інфільтративну, ексудативну, стадію ущільнення і розсмоктування ексудату.

Стадія інфільтрації при параметриті характеризується розширенням і частковим тромбірованіем судин, розвитком периваскулярного набряку. На стадії ексудативних змін з судинного русла в параметральнуклітковину виходять лейкоцити і інші елементи крові-спостерігається дифузне, веерообразное поширення інфільтрату до стінок таза. У фазі ущільнення відбувається організація інфільтрату в результаті випадання з ексудату фібріна- освіту грануляционного вала, отграничивающего інфільтрат від здорових тканин.

Успішним результатом параметриту служить розсмоктування інфільтрату. При нагноєнні ексудату утворюється абсцес, який може розкриватися в порожнисті органи (сечовий міхур, пряму кишку, піхву) або назовні через передню черевну стінку. При неповному спорожнення гнійника гнійне запалення буде рецидивувати з повторними проривами в сусідні органи і формуванням свищів, які підтримують протягом параметриту.

симптоми параметриту

Клініка гострого параметриту зазвичай з`являється через 7-10 діб після пологів, хірургічного переривання вагітності, внутрішньоматкових втручань, гінекологічних операцій.

До перших і ранніх проявів параметриту відносяться фебрілітет (t ° тіла 38-39 ° С), постійні, часто колючий або ріжучі болі в животі, иррадиирующие в крижі і поперек. При нагноєнні параметрия стан пацієнтки погіршується: ще більше підвищується температура, приймаючи гектический характер- відзначається тахікардія, озноб, спрага, головні болі.

При залученні в кільце інфільтрату сечового міхура або прямої кишки спостерігається клініка циститу або проктиту з тенезмами. У разі поширення параметриту на попереково-клубову м`яз розвивається її запалення - псоіт, який характеризується типовою згинальній контрактурой стегна на стороні ураження.

При хронічному параметриті болю слабшають і посилюються тільки при статевому сношеніі- можуть відзначатися функціональні зміни серцево-судинної і нервової систем- порушення менструальної функції.

діагностика параметриту

Параметрит діагностується за сукупністю даних анамнезу, гінекологічного дослідження (вагінального і ректовагінальной), УЗД.

Піхвові дослідження при параметриті визначає різку хворобливість параметрия, вкорочення склепінь піхви, зміщення матки вгору або в здорову сторону, спаяність в єдиний конгломерат з нерухомим щільним інфільтратом. При ректовагінальном дослідженні оцінюється стан інфільтрату (абсцесу) відносно прямої кишки і ступінь рухливості слизової над запальним ущільненням.

В загальному аналізі крові при параметриті відзначається збільшення ШОЕ до 30-60 мм / год, лейкоцитоз, нейтрофільоз.

Ехоскопіческіе картина параметриту дозволяє візуалізувати інфільтрати - ехопозітівние освіти без чітких контурів, що мають неправильну форму. При нагноєнні в структурі інфільтратів визначається чітка капсула, всередині якої лоціруется густе гетерогенное вміст.

При абсцедировании інфільтрату параметрия з проривом гнійника в сечовий міхур або пряму кишку до діагностики залучаються урологи і проктологи. Розтин параметральну абсцесу в сечовий міхур виявляється за допомогою цистоскопії, дослідження загального аналізу сечі, бактеріологічного посіву сечі-прорив гнійника в пряму кишку підтверджується дослідженням копрограми, макроскопічними наявністю гною в калових масах і даними ректоскопии.

При наполегливому перебігу параметриту потрібно виняток актиномикоза. В процесі діагностики параметрит диференціюють з трубно-яєчникових абсцесом, пухлинами, пельвиоперитонитом.

лікування параметриту

У инфильтративной стадії параметриту проводиться лікування, як при гострому сальпингоофорите: призначається постільний режим, холод на живіт- антибіотики з урахуванням типу збудника або мікробних асоціацій і їх чутливості до препаратам- інфузійна терапія, десенсибілізуюча, імуномодулюючу лікування.

В стадії розсмоктування інфільтрату застосовують НПЗП, біостимулятори, вітаміни ензими. У цій фазі параметриту широко практикується ЛФК, гінекологічний масаж, електропроцедури (електрофорез з магнієм, міддю, йодом, цінком- діадинамотерапія, УВЧ), світлолікування (УФО, УФОК, ВЛОК), магнітотерапія, індуктотермія.

Тривалий перебіг параметриту, що супроводжується синдромом ендогенної інтоксикації, вимагає проведення плазмаферезу.

Реабілітація пацієнток з параметритом включає активний фізіотерапевтичний похід: призначення оксігенобаротерапіі, СВЧ-терапії, УЗ-терапії, ультрафонофореза, грязьових апплікацій- проведення курортного лікування (сірководневі ванни і вагінальні зрошення, масаж, грязьові тампони і т. Д.).

При формуванні параметральну абсцесу показана його пункція через звід піхви. При отриманні гною потрібно розтин гнійника вагінальним або брюшностеночного шляхом і дренування параметрия. Після установки дренажу в гнійну порожнину проводяться санирующие заходи: промивання дезрастворе, введення антибіотиків.

Прогноз і профілактика параметриту

До числа несприятливих наслідків параметриту відносяться формування фістул, спаечно-рубцевого процесу в малому тазі, розвиток сепсису. При розтині гнійників в ході кольпотомію може статися поранення сечоводів, сечового міхура або маткових судин.

При своєчасному початку лікування параметриту відбувається поступове зворотний розвиток запальних змін.

До заходів профілактики параметриту відносяться раціональне ведення пологів, попередження абортів (особливо кримінальних), суворе дотримання асептики при виконанні внутрішньоматкових маніпуляцій, своєчасна санація інфекційних вогнищ.