Хронічний пієлонефрит

У нефрології та урології хронічний пієлонефрит становить 60-65% випадків від усієї запальної патології сечостатевих органів. У 20-30% спостережень хронічне запалення є результатом гострого пієлонефриту. Хронічний пієлонефрит переважно розвивається у дівчаток і жінок, що пов`язано з морфо-функціональними особливостями жіночої уретри, що полегшують проникнення мікроорганізмів в сечовий міхур і нирки. Найчастіше хронічний пієлонефрит носить двосторонній характер, однак при цьому ступінь ураження нирок може відрізнятися.

Для перебігу хронічного пієлонефриту характерне чергування періодів загострення і стихання (ремісії) патологічного процесу. Тому в нирках одночасно виявляються поліморфні зміни - вогнища запалення в різних стадіях, рубцеві ділянки, зони незміненій паренхіми. Залучення до запалення все нових ділянок функціонуючої тканини нирок викликає її загибель і розвиток хронічної ниркової недостатності (ХНН).

Причини хронічного пієлонефриту

Етіологічним чинником, що викликає хронічний пієлонефрит, є мікробна флора. Переважно це колібаціллярние бактерії (паракішечная і кишкова паличка), ентерококи, протей, стафілококи, синьогнійна паличка, стрептококи і їх мікробні асоціації. Особливу роль у розвитку хронічного пієлонефриту відіграють L-форми бактерій, що утворюються в результаті неефективної антимікробної терапії та змін рН середовища. Подібні мікроорганізми відрізняються резистентністю до терапії, труднощами ідентифікації, здатністю тривалий час зберігатися в проміжній тканині і активізуватися під впливом певних умов.

У більшості випадків хронічного пієлонефриту передує гостра атака. Хронізації запалення сприяють неусунуті порушення відтоку сечі, викликані каменями в нирках, стриктурою сечоводу, міхурово-сечовідним рефлюксом, нефроптозом, аденомою простати і т. д. Підтримувати запалення в нирках можуть інші бактеріальні процеси в організмі (уретрит, простатит, цистит, холецистит, апендицит, ентероколіт, тонзиліт, отит, синусити та ін.), общесоматические захворювання (цукровий діабет, ожиріння), Стану хронічного імунодефіциту і інтоксикацій. Зустрічаються випадки поєднання пієлонефриту з хронічний гломерулонефрит.

У молодих жінок поштовхом до розвитку хронічного пієлонефриту може з`явитися початок статевого життя, вагітність або пологи. У дітей молодшого віку хронічний пієлонефрит часто пов`язаний з вродженими аномаліями (уретероцелє, дивертикулами сечового міхура), Такими, що порушують уродинаміку.

Класифікація хронічного пієлонефриту

Хронічний пієлонефрит характеризується протіканням трьох стадій запалення в ниркової тканини. На I стадії виявляється лейкоцитарна інфільтрація інтерстиціальної тканини мозкової речовини і атрофія збірних канальцев- ниркові клубочки інтактні. При II стадії запального процесу відзначається рубцево-склеротическое поразку интерстиции і канальців, що супроводжується загибеллю термінальних відділів нефронів і здавленням канальців. Одночасно розвиваються гиалинизация і запустевание клубочків, звуження або облітерація судин. У кінцевій, III стадії хронічного пієлонефриту ниркова тканина заміщається рубцевої, нирка має зменшені розміри, виглядає зморщеною з горбистої поверхнею.

За активністю запальних процесів в ниркової тканини в розвитку хронічного пієлонефриту виділяють фази активного запалення, латентного запалення, ремісії (клінічного одужання). Під впливом лікування або в його відсутність активна фаза хронічного пієлонефриту змінюється латентною фазою, яка, в свою чергу, може переходити в ремісію або знову в активну запалення. Фаза ремісії характеризується відсутністю клінічних ознак хронічного пієлонефриту і змін в аналізах сечі.

За клінічним розвитку хронічного пієлонефриту виділяють стерту (латентну), рецидивуючу, гіпертонічну, анемічну, азотеміческую форми.

Симптоми хронічного пієлонефриту

Латентна форма хронічного пієлонефриту характеризується мізерними клінічними проявами. Пацієнтів зазвичай турбує загальне нездужання, швидка стомлюваність, субфебрилітет, головний біль. Січовий синдром (дизурія, біль у попереку, набряки), як правило, відсутня. Симптом Пастернацького може бути слабо позитивним. Відзначається невелика протеїнурія, переміжна лейкоцитурія, бактеріурія. Порушення концентраційної функції нирок при латентній формі хронічного пієлонефриту проявляється гіпостенурією і полиурией. У деяких пацієнтів може виявлятися незначна анемія і помірна гіпертонія.

Рецидивуючий варіант перебігу хронічного пієлонефриту протікає хвилеподібно з періодичної активізацією і затихання запалення. Проявами цієї клінічної форми служать тяжкість і ниючий біль в попереку, дизуричні розлади, періодичні гарячкові стану. У фазі загострення розвивається клініка типового гострого пієлонефриту. При прогресуванні рецидивуючого хронічного пієлонефриту може розвиватися гіпертонічний або анемічний синдром. Лабораторно, особливо при загостренні хронічного пієлонефриту, визначається виражена протеїнурія, постійна лейкоцитурія, циліндрурія і бактеріурія, іноді - гематурія.

При гіпертонічній формі хронічного пієлонефриту переважаючим стає гіпертензивний синдром. Артеріальна гіпертензія супроводжується запамороченням, головними болями, гіпертонічними кризами, порушеннями сну, задишкою, болем в серці. При хронічному пієлонефриті гіпертонія нерідко носить злоякісний характер. Січовий синдром, як правило, не виражений або носить переміжне перебіг.

Анемічний варіант хронічного пієлонефриту характеризується розвитком гіпохромною анемії. Гіпертонічний синдром не виражений, сечовий - непостійний і убогий.

У азотеміческую форму хронічного пієлонефриту об`єднують випадки, коли захворювання виявляється лише на стадії ХНН. Клінічні та лабораторні дані азотемической форми аналогічні таким при уремії.

Діагностика хронічного пієлонефриту

Труднощі діагностики хронічного пієлонефриту обумовлена різноманіттям клінічних варіантів захворювання і його можливим латентним перебігом.

В загальному аналізі сечі при хронічному пієлонефриті виявляється лейкоцитурія, протеїнурія, циліндрурія. Дослідження сечі за методикою Аддиса-Каковского характеризується переважанням лейкоцитів над іншими елементами сечового осаду. Бактеріологічний посів сечі сприяє виявленню бактериурии, ідентифікації збудників хронічного пієлонефриту і їх чутливості до антимікробних препаратів. Для оцінки функціонального стану нирок застосовуються проби Зимницьким, Реберга, біохімічне дослідження крові та сечі. У крові при хронічному пієлонефриті виявляється гіпохромна анемія, прискорення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз.

Ступінь порушення функцій нирок уточнюється за допомогою проведення хромоцистоскопии, екскреторної і ретроградної урографії, нефросцинтиграфии. Зменшення розмірів нирок і структурні зміни в ниркової тканини виявляються за даними УЗД нирок, КТ, МРТ. Інструментальні методи при хронічному пієлонефриті об`єктивно вказують на зменшення розмірів нирок, деформацію чашечно-мискової структур, зниження секреторної функції нирок.

У клінічно неясних випадках хронічного пієлонефриту показана біопсія нирки. Тим часом, паркан в ході біопсії непораженной ниркової тканини може давати помилково негативні результати при морфологічному дослідженні біоптату.

В процесі диференціальної діагностики виключається амілоїдоз нирок, хронічний гломерулонефрит, гіпертонічна хвороба, діабетичний гломерулосклероз.

Лікування хронічного пієлонефриту

Пацієнтам з хронічним пієлонефритом показано дотримання щадного режиму з виключенням факторів, що провокують загострення (переохолодження, застуди). Необхідна адекватна терапія всіх інтеркурентних захворювань, періодичний контроль аналізів сечі, динамічне спостереження уролога (нефролога).

Рекомендації по харчового раціону включають відмову від гострих страв, спецій, кави, алкогольних напоїв, рибних і м`ясних наварів. Дієта повинна бути вітамінізованої, з вмістом молочних продуктів, овочевих страв, фруктів, відвареної риби і м`яса. У добу необхідно вживати не менше 1,5-2 л рідини, щоб не допустити надмірної концентрації сечі і забезпечити промивання сечових шляхів. При загостреннях хронічного пієлонефриту і при його гіпертонічної формі накладаються обмеження на прийом кухонної солі. При хронічному пієлонефриті корисні журавлинний морс, кавуни, гарбуз, дині.

Загострення хронічного пієлонефриту вимагає призначення антибактеріальної терапії з урахуванням мікробної флори (пеніцилінів, цефалоспоринів, аміноглікозидів, фторхінолонів) в поєднанні з нитрофуранами (фуразолідон, фурадонін) або препаратами налидиксовой кислоти (невиграмон, неграм). Системна хіміотерапія триває до припинення бактеріурії по лабораторним результатами.

У комплексній медикаментозній терапії хронічного пієлонефриту використовуються вітаміни В, А, С антигістамінні засоби (діазолін, піпольфен, супрастин). При гіпертонічній формі призначаються гіпотензивні та спазмолітичні препарати-при анемічній - препарати заліза, вітамін В12, фолієва кислота.

При хронічному пієлонефриті показана фізіотерапія. Особливо добре зарекомендували себе СМТ-терапія, гальванізація, електрофорез, ультразвук, хлоридні натрієві ванни та ін.

У разі розвитку уремії потрібне проведення гемодіалізу. Далеко зайшов хронічний пієлонефрит, що не піддається консервативному лікуванню і супроводжується одностороннім сморщиванием нирки, артеріальною гіпертензією, є підставою для нефректомії.

Прогноз і профілактика хронічного пієлонефриту

При латентному хронічному пієлонефриті пацієнти тривалий час зберігають працездатність. При інших формах хронічного пієлонефриту працездатність різко знижується або втрачається. Терміни розвитку хронічної ниркової недостатності варіабельні і залежать від клінічного варіанту хронічного пієлонефриту, частоти загострень, ступеня порушення функцій нирок. Загибель пацієнта може настати від уремії, гострих порушень мозкового кровообігу (геморагічний і ішемічний інсульт), серцевої недостатності.

Профілактика хронічного пієлонефриту полягає у своєчасній і активної терапії гострих сечових інфекцій (уретриту, циститу, гострого пієлонефриту), санації вогнищ інфекції (хронічного тонзиліту, гаймориту, холециститу та ін.) - ліквідації місцевих порушень уродинаміки (видаленні каменів, розтині стриктур і ін.) - корекції імунітету.