Перелом шийки бедра

Перелом шийки стегна - пошкодження верхньої частини стегнової кістки. Становить близько 6% від загальної кількості переломів, при цьому в 90% випадків страждають люди похилого віку. У жінок переломи шийки стегна виявляються вдвічі частіше, ніж у чоловіків. У 20% випадків такі травми стають причиною летального результату. У літніх пацієнтів з остеопорозом дане пошкодження може виникати навіть при незначному травматичному впливі, наприклад, падіння набік, поштовху або навіть звичайному нахилі тулуба.

Оскільки явна травма в анамнезі відсутня, а клінічні прояви виражені слабо або помірно, частина пацієнтів навіть не припускають у себе серйозних пошкоджень і не відразу звертаються до лікарів. Іноді хворі з переломами шийки стегна (особливо вбитими) довго самостійно лікуються від остеохондрозу, ишиалгии або артрозу тазостегнового суглоба. Тим часом, відсутність кваліфікованої допомоги може негативно впливати як на стан проксимального уламка, так і на загальний стан пацієнта, тому при виникненні характерних симптомів слід відразу звертатися до травматолога.

Анатомія тазостегнового суглоба

Тазостегновий суглоб - один з найбільших суглобів. Він виконує опорну функцію і несе значне навантаження при бігу і ходьбі. Суглоб складається з кулястої голівки стегна і глибокої округлої вертлюжної западини, оточених капсулою і потужними зв`язками. Ще одна велика зв`язка розташовується прямо в центрі суглоба і з`єднує дно вертлюжної западини з головкою стегна. У своїй периферичної частини головка переходить в шийку, а шийка - в тіло стегнової кістки. Шийка розташована під кутом до основної частини кістки, в області кута розташовуються великий і малий рожна.

Кровопостачання головки здійснюється трьома шляхами. Перший - через судини, розташовані в капсулі суглоба, другий - через артерії, які проходять в середині кістки, і третій - через посудину, розташований всередині зв`язки між головкою стегна і вертлюжної западиною. З віком кровопостачання голівки стегна погіршується, судини звужуються, а артерія всередині зв`язки повністю закривається і перестає "працювати". При переломах шийки проксимальний уламок позбавляється харчування з внутрішньокісткових судин. Артерій в капсулі виявляється недостатньо для адекватного постачання кістки кров`ю, тому проксимальний кістковий фрагмент НЕ приростає до дистальному, а в деяких випадках і зовсім розсмоктується. Такий стан називається Аваскулярний некрозом або остеонекроз шийки і голівки стегна.

Класифікація переломів шийки стегна

Всі прийняті в травматології класифікації даних переломів носять клінічний характер, відображають особливості перебігу захворювання та допомагають підібрати оптимальний метод лікування з урахуванням конкретних обставин. Одним з істотних критеріїв є розташування зламу по відношенню до голівки стегна. Чим вище ця лінія, тим гірше кровопостачання проксимального уламка і тим більша ймовірність розвитку аваскулярного некрозу або незрощення перелому. З урахуванням цього критерію переломи шийки стегна поділяються на:

• Базісцервікальние - лінія зламу проходить біля основи шийки, трохи вище вертелів.
• трансцервікально - лінія зламу розташовується в центрі або близько до центру шийки стегна.
• субкапітальние - лінія зламу проходить недалеко від голівки стегна.

Ще одним важливим показником є кут, під яким розташовується лінія перелому. Чим більше вертикально вона проходить, тим вище ймовірність зсуву і менші шанси на нормальне зрощення. Для опису даної ознаки використовують класифікацію Пауелса:

• 1 ступінь - кут менше 30 градусів.
• 2 ступінь - кут 30-50 градусів.
• 3 ступінь - кут більше 50 градусів.

І, нарешті, ряд травматологів для приблизної оцінки життєздатності шийки стегна і вибору тактики лікування використовують класифікацію Гардена (в рамках даної класифікації розглядаються тільки субкапітальние пошкодження):

• 1 стадія (1 тип) - неповне або незавершений перелом. Нижня частина кістки ламається по типу "зеленої гілки", Верхня трохи повертається, що на рентгенівських знімках створює ілюзію освіти вбитому перелому. Без лікування може перейти в повний перелом.
• 2 стадія (2 тип) - повний або завершений перелом без зміщення. Цілісність кістки повністю порушується, проте зв`язки утримують проксимальний уламок в нормальному або практично нормальному положенні.
• 3 стадія (3 тип) - завершений перелом з частковим зміщенням. Фрагменти частково утримуються заднім зв`язковим кріпленням, головка "йде" в положення абдукції і розгортається досередини.
• 4 стадія (4 тип) - завершений перелом з повним зміщенням. Відламки повністю роз`єднані.

Симптоми і діагностика перелому шийки стегна

В анамнезі у літніх пацієнтів виявляється забій області тазостегнового суглоба або випадкове падіння. У молодих хворих перелому стегна, як правило, передує більш важка високоенергетична травма - автомобільна аварія або падіння з висоти. Постраждалі скаржаться на різко виражений біль, що підсилюється при рухах. Синці в області пошкодження зазвичай відсутні, набряк незначний. При зміщенні уламків можливо вкорочення кінцівки (Не перевищує 4 см, більше помітно в положенні лежачи на спині з випрямленими ногами).

У більшості випадків виявляється симптом "прилип п`яти" - пацієнт не може самостійно підняти п`яту над поверхнею. Стопа розгорнута і своїм зовнішнім краєм спирається на ліжко. При постукуванні по п`яті виникає біль в області тазостегнового суглоба і іноді в паху. Пальпація зони пошкодження болюча. Для підтвердження діагнозу виконують рентгенографію тазостегнового суглоба. У сумнівних випадках призначають КТ суглоба, МРТ кульшового суглоба або сцинтиграфію.

Ускладнення при переломах шийки стегна

Більшість ускладнень при даній травмі обумовлено тривалої вимушеної нерухомістю хворих в поєднанні з їх похилим віком. Літні пацієнти, довгий час знаходяться на постільному режимі, часто страждають від застійної пневмонії, яка може стати причиною розвитку дихальної недостатності і подальшого летального результату. При тривалому перебуванні в ліжку у хворих часто розвиваються пролежні в області сідниць і крижів.

Ще одним важким ускладненням даної травми є тромбоз глибоких вен, також обумовлений тривалою нерухомістю пацієнтів. Ускладненням такого тромбозу може стати відрив тромбу з подальшою тромбоемболією легеневої артерії. Крім того, у літніх хворих з переломами шийки стегна досить часто розвиваються психоемоційні розлади - депресії або психози. Все це, а також висока ймовірність незрощення перелому є серйозним аргументом на користь оперативного лікування.

Таким чином, в даний час хірургічне втручання при порушеннях цілісності шийки стегна у літніх пацієнтів розглядається як основний метод лікування, який застосовується за життєвими показаннями. Молоді хворі теж важко переносять тривалу нерухомість. Імовірність розвитку перерахованих вище ускладнень у молодих людей нижче, ніж у літніх, однак, тривалий постільний режим у них сприяє розвитку атрофії м`язів і формування посттравматичних контрактур колінного і тазостегнового суглоба. Тому сучасні травматологи розглядають операцію в якості основного методу лікування переломів шийки стегна як у літніх, так і у молодих пацієнтів.

Лікування переломів шийки стегна

Лікування даної патології здійснюється в умовах травматологічного відділення. Консервативну терапію проводять тільки в особливих обставинах - при наявності серйозних протипоказань до хірургічного втручання (наприклад, при недавно перенесеному інфаркті міокарда). У сумнівних випадках застосовують індивідуальний підхід, порівнюють ризики тривалого перебування на постільному режимі (при консервативному лікуванні) і наркозу в поєднанні з масштабною операцією (при оперативному лікуванні). Для точної оцінки стану пацієнта запрошують різних фахівців: реаніматологів, кардіологів, пульмонологів, неврологів і т. Д.

Якщо оперативне втручання протипоказане, використовують скелетневитягування або деротаціонний чобіток. Скелетневитягування накладають досить активним хворим молодого, середнього та похилого віку. Деротаціонний чобіток є оптимальним варіантом при лікуванні пацієнтів старечого віку (80-85 років і старше), особливо при наявності старечого недоумства і інших психічних відхилень. Ця методика, як правило, не забезпечує зрощення шийки стегна, але дозволяє спростити догляд за пацієнтом і дає можливість зберегти хоча б мінімальний рівень фізичної активності на той період, поки в області перелому утворюється сполучнотканинна мозоль.

В інших випадках застосовують хірургічне втручання. Вибір методу оперативного лікування здійснюють з урахуванням віку пацієнта і рівня його фізичної активності до перелому. Активним хворим молодше 65 років проводять репозицію і виконують остеосинтез перелому з використанням різних металоконструкцій. Людям старше 65 років, за умови, що вони до травми вільно пересувалися і виходили на вулицю, встановлюють двополюсні ендопротези. Пацієнтам старше 75 років, які до перелому обмежено пересувалися в межах будинку або квартири, проводять однополюсное ендопротезування цементним ендопротезом.

Для остеосинтезу шийки стегна частіше використовують три великих канюлірованних (порожніх) гвинта. Спочатку виконують відкриту репозицію, потім вводять в відламки кілька спиць, роблять контрольну рентгенографію, вибирають найбільш вдало проведені спиці і "надягають" на них гвинти, використовуючи спицю як направитель. Рідше для фіксації фрагментів застосовують більш масивні компресійні гвинти, спеціальні пластини або трилопатеві цвяхи.

У літньому віці, коли збільшується ризик остеонекрозу і незрощення перелому, а також при значному зміщенні уламків оптимальним варіантом стає ендопротезування кульшового суглоба. Двухполюсное ендопротезування має на увазі заміну не тільки шийки і головки стегнової кістки, але і вертлюжної западини. Використовуються безцементні протези - спеціальні пористі конструкції, в які в подальшому проростає кістка. Іноді чашу, замість попередньої вертлюжної западини, додатково фіксують гвинтами. Цей метод краще підходить досить молодим пацієнтам - він забезпечує надійну фіксацію і більш зручний при наступній заміні ендопротеза.

Оптимальним варіантом при переломі шийки стегна у літніх, як правило, стає установка цементного ендопротеза - конструкції, що не передбачає вростання кісткової тканини, а фіксується до кістки за допомогою спеціального полімерного цементу. Використання даної методики дозволяє забезпечити надійну швидку фіксацію ендопротеза навіть при вираженому остеопорозі. Разом з тим, вид ендопротеза визначається не тільки віком - всім літнім хворим протези підбирають індивідуально, і при хорошому стані кісток в похилому віці в ряді випадків встановлюють безцементні конструкції.

У післяопераційному періоді призначають анальгетики, проводять антибіотикотерапію. При необхідності для профілактики розвитку тромбоемболічних ускладнень застосовують антикоагулянти (Арикстра, Варфарин, Фрагмін, Клексан і т. Д.). Після нормалізації стану пацієнта призначають ЛФК і фізіотерапію. У відновлювальному періоді здійснюють реабілітаційні заходи. Прогноз при переломах шийки стегна залежить від загального стану здоров`я хворого, правильного вибору методу лікування, адекватної підготовки до хірургічного втручання, якості відновлювальних заходів і ряду інших параметрів.